2005年7月28日，《中國青年報(bào)》披露了《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》課題組研究報(bào)告的主要內(nèi)容。這個由國務(wù)院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部副部長葛延風(fēng)領(lǐng)銜起草的研究報(bào)告，最引人注目的是其一個結(jié)論：“我國醫(yī)改基本不成功”。而此后不久，新華社又公開發(fā)表了衛(wèi)生部長高強(qiáng)7月1日在形勢報(bào)告會上所做的《發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，為構(gòu)建社會主義和諧社會做貢獻(xiàn)》專題報(bào)告的全文。這個報(bào)告也稱此前的醫(yī)改問題多多，不能算成功。
自此，掀開了新一輪醫(yī)改的序幕。
2006年9月，國家正式啟動新醫(yī)改。10月，中共中央十六屆六中全會在京召開，通過《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》，第一次明確提出"建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度"的目標(biāo)。同月，中共中央政治局進(jìn)行第三十五次集體學(xué)習(xí)，探討醫(yī)衛(wèi)體制和醫(yī)衛(wèi)事業(yè)發(fā)展。
2009年1月，國務(wù)院常務(wù)會議通過《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009~2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》，新一輪醫(yī)改方案正式出臺。
3月17日，新醫(yī)改方案以中發(fā)6號文件印發(fā)。自此，新醫(yī)改正式拉開帷幕。
10多年來，以解決群眾看病就醫(yī)問題為核心的新醫(yī)改可謂波瀾壯闊，風(fēng)起云涌。盡管身處其中的人們似乎并沒有太多明顯的感覺，然而回頭看看，卻發(fā)現(xiàn)醫(yī)療圈很多生態(tài)卻在不知不覺中發(fā)生著變化，為了銘記這些變化，《看醫(yī)界》試著對其予以梳理。
《看醫(yī)界》新醫(yī)改回顧系列之一：醫(yī)師執(zhí)業(yè)制度發(fā)生巨變！
《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對醫(yī)師執(zhí)業(yè)的規(guī)制
1998年6月26日第九屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第三次會議通過了中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（以下簡稱《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，自1999年5月1日起施行。
《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，國家實(shí)行醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊制度。醫(yī)師經(jīng)注冊后，可以在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)。未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。
1999年7月16日，衛(wèi)生部以第5號令公布了醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法并即日起實(shí)施?！稌盒修k法》規(guī)定，醫(yī)師經(jīng)注冊取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》后，方可按照注冊的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健活動。同時明確，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)是指醫(yī)師執(zhí)業(yè)的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)及其登記注冊的地址。執(zhí)業(yè)類別是指臨床、中醫(yī)（包括中醫(yī)、民族醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合）、口腔、公共衛(wèi)生。未經(jīng)注冊取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》者，不得從事醫(yī)療、預(yù)防、保健活動。
醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍等注冊事項(xiàng)的，應(yīng)當(dāng)?shù)阶灾鞴懿块T辦理變更注冊手續(xù)。但經(jīng)醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的衛(wèi)生支農(nóng)、會診、進(jìn)修、學(xué)術(shù)交流、承擔(dān)政府交辦的任務(wù)和衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的義診等除外。
細(xì)心的人也許注意到了，《暫行辦法》只明確了執(zhí)業(yè)地點(diǎn)和執(zhí)業(yè)類別，而對于執(zhí)業(yè)范圍并沒有明確，也許由于執(zhí)業(yè)類別界定比較復(fù)雜，因此《暫行辦法》第二十四條指出，醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍另行制定。同時另行制定的還有一個“醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在兩個以上的管理規(guī)定”（第二十五條）。
直到2001年6月20日，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局才下發(fā)了關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定。這個依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》給執(zhí)業(yè)范圍做出的暫行規(guī)定，明確臨床類別醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍包括內(nèi)科專業(yè)、外科專業(yè)等17個。同時強(qiáng)調(diào)，醫(yī)師不得從事執(zhí)業(yè)注冊范圍以外其他專業(yè)的執(zhí)業(yè)活動。
考慮到縣及縣以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)(主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))臨床醫(yī)師執(zhí)業(yè)的特殊性，《暫行辦法》規(guī)定，從事基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作，確因工作需要，經(jīng)縣級衛(wèi)生行政部門考核批準(zhǔn)，報(bào)設(shè)區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門備案，可申請同一類別至多三個專業(yè)作為執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行注冊。
同時規(guī)定，對病人實(shí)施緊急醫(yī)療救護(hù)的；臨床醫(yī)師依據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)定》和《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》等，進(jìn)行臨床轉(zhuǎn)科的；依據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，經(jīng)醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的衛(wèi)生支農(nóng)、會診、進(jìn)修、學(xué)術(shù)交流、承擔(dān)政府交辦的任務(wù)和衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的義診等；省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形的，不屬于超范圍執(zhí)業(yè)。
但《暫行辦法》提出另行制定的“醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在兩個以上的管理規(guī)定”我們并沒有看到。
新醫(yī)改以來，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的探索
而2009年新醫(yī)改方案并沒有忘記這一點(diǎn)。方案在加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)中提出，穩(wěn)步推動醫(yī)務(wù)人員的合理流動，促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。
此后，關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的探索一直沒有停止。
2009年9月《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕86號），明確醫(yī)師受聘在兩個以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在單位和相關(guān)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。
2011年7月，衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)范圍的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕95號）印發(fā)，對申請多點(diǎn)執(zhí)業(yè)列出四個條件，即具有中級以上技術(shù)資格、第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)同意、身體健康能夠勝任多點(diǎn)執(zhí)業(yè)工作、試點(diǎn)地區(qū)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他條件。
2014年11月，國家衛(wèi)計(jì)委、發(fā)改委、人社部、中醫(yī)藥局、保監(jiān)會五部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2014〕86號），取消了執(zhí)業(yè)地點(diǎn)數(shù)量限制，可以探索實(shí)行備案管理的可行性。條件成熟的地方可以探索實(shí)行區(qū)域注冊。但對公立醫(yī)院擔(dān)任院級領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)的，規(guī)定“一般不能”。對醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)行“合同管理”，但仍需與第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“協(xié)商一致”。
2015年7月，深圳醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)放開，從2016年5月開始，深圳注冊的醫(yī)師在辦理多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時，不再需要經(jīng)過第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)審核同意。報(bào)備手續(xù)完成后，通過“深圳市醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理系統(tǒng)”自動向第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋多點(diǎn)執(zhí)業(yè)情況。
然而，就在政策逐步放開的同時，一些大醫(yī)院對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師“大開殺戒”。
2016年6月，全國知名三甲醫(yī)院兩名眼科主任因多點(diǎn)執(zhí)業(yè)被免職，原因是“未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)到北京多家民營醫(yī)院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，違反工作紀(jì)律和制度”。
2017年3月，武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)科主任胡一文再次成為受害者，他因在武漢市武中精神病醫(yī)院“兼職”，被天佑醫(yī)院免除精神醫(yī)學(xué)科主任職務(wù)。
醫(yī)師區(qū)域注冊制度的提出
2017年2月28日，《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》修訂，新辦法自2017年4月1日起施行。
該辦法有三點(diǎn)規(guī)定非常引人注目：一是實(shí)施了醫(yī)師區(qū)域注冊制度。也就是一名醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)不再是某一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是某一省或某一縣；二是擬多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，不再需要第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)同意，只需要由第二、第三執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)向批準(zhǔn)該機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生行政部門備案；三是醫(yī)師變更注冊信息實(shí)行網(wǎng)上辦理。
然而，在具體落地實(shí)施過程中，仍有待突破的地方。一是執(zhí)業(yè)注冊政策在放的同時，始終有一個“第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)”存在；二是醫(yī)生個人是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)難以落地的障礙，一方面醫(yī)生骨子里總舍不得編制帶給自己的隱性福利，另一方面醫(yī)生還是單位人，不是社會人，還沒有“人身”自由，與單位并不是平等關(guān)系，還需要醫(yī)院同意，真正的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)還在路上。
正由于這樣，實(shí)際上《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》提出的“醫(yī)師區(qū)域注冊”在實(shí)際情況下仍然有所限制。這一點(diǎn)，在此后的一些政策和法規(guī)里也有“限制性規(guī)定”。
《國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》中明確，繼續(xù)實(shí)施醫(yī)師區(qū)域注冊，推動醫(yī)師多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。
《醫(yī)師法》規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師在兩個以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的,應(yīng)當(dāng)以其中一個醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主,并按照國家有關(guān)規(guī)定辦理變更注冊、備案等手續(xù)。從這條規(guī)定可以看出：醫(yī)師多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)在法律上是被允許的，但必須確定一個機(jī)構(gòu)為“主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)”，而且必須按規(guī)定辦理變更注冊、備案等手續(xù)。
更需關(guān)注的是《醫(yī)師法》還規(guī)定：違反本法規(guī)定,醫(yī)師在依法允許的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)外執(zhí)業(yè),或者超出注冊的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)的,由縣級以上人民政府衛(wèi)生健康主管部門或者中醫(yī)藥主管部門責(zé)令改正,給予警告或者責(zé)令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動,沒收違法所得,并處一萬元以上三萬元以下的罰款;情節(jié)嚴(yán)重的,吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。
這一規(guī)定，實(shí)際上是對不按要求辦理多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)注冊手續(xù)，私自“在依法允許的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)外執(zhí)業(yè)”或者“超出注冊的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)”嚴(yán)厲處罰的規(guī)定，嚴(yán)重者可以“吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書”。
顯然，《醫(yī)師法》對醫(yī)師多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的規(guī)制這種嚴(yán)格的規(guī)制，也提醒醫(yī)師要想不辦手續(xù)“走穴”打擦邊球是十分危險(xiǎn)的，要真想多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)必須按照規(guī)定辦理注冊手續(xù)。
縱觀新醫(yī)改10多年，我們能夠看到的是醫(yī)師執(zhí)業(yè)制度發(fā)生了根本性變化，雖然從目前形勢看，不管是法律還是政策，想要毫無限制的多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)恐怕還很難實(shí)際。不過，隨著越來越多醫(yī)生對于編制不再留戀，走向市場做起了自由職業(yè)的醫(yī)生（不是自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生），開辦診所、醫(yī)院或是組建醫(yī)生集團(tuán)，中國醫(yī)生的執(zhí)業(yè)狀態(tài)正在迎來巨變。
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來源：醫(yī)管界