收集醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件上報信息，提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件的識別和報告率，分析相關(guān)數(shù)據(jù)，進而發(fā)現(xiàn)制度、流程、實踐過程中存在的問題并提出持續(xù)改進建議，是保障患者安全，提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平的重要途徑，且被國際上很多國家廣泛采用。
醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報告的目的包括：通過建立事件通報系統(tǒng)來學習錯誤；提高對錯誤的系統(tǒng)識別能力；通過持續(xù)改進來提高醫(yī)療服務質(zhì)量；運用醫(yī)院內(nèi)、外的資源來維護患者的安全。
本期關(guān)鍵詞：提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報告率
解讀專家：國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測與控制研究室 張振偉 尹暢 劉倩楠
1、政策如何要求
在我國，各級衛(wèi)生行政部門及醫(yī)療機構(gòu)按照《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕206號）和《關(guān)于統(tǒng)一使用重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告工作軟件的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)函〔2002〕387號）要求，使用“重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告工作軟件”報告相關(guān)信息。
2011年，隨著《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕4號）的發(fā)布，原衛(wèi)生部組織開發(fā)了“醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息報告系統(tǒng)”及“醫(yī)療安全（不良）事件自愿報告系統(tǒng)”，對重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故進行強制上報，對醫(yī)療安全（不良）事件進行匿名、自愿上報。各級各類醫(yī)療機構(gòu)也逐步探索并建立院內(nèi)不良事件報告系統(tǒng)，對醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件進行上報管理。
自2017年開始，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局在全國醫(yī)療質(zhì)量抽樣調(diào)查中增加“醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件/錯誤報告”調(diào)查項，對醫(yī)院內(nèi)部不良事件報告系統(tǒng)中收集的不良事件/錯誤及應當主動（署名）報告的五類事件上報情況進行調(diào)查，具有一定的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。
同時，通過“醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報告與學習平臺”（原醫(yī)療安全（不良）事件自愿報告系統(tǒng)），對上報的醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件進行過程分析，作為《國家醫(yī)療服務與質(zhì)量安全報告》“醫(yī)療安全基本情況分析”中重要的組成內(nèi)容，為各醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量與安全精細化管理提供了基線數(shù)據(jù)。
全國醫(yī)療質(zhì)量抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2019年度，每百名出院人次不良事件/錯誤［包括主動（署名）上報及院內(nèi)系統(tǒng)（匿名）上報］發(fā)生例數(shù)全國均值為0.84，院均不良事件/錯誤上報例數(shù)為172.47例，床均不良事件/錯誤上報例數(shù)為0.23例。雖較前兩年有所提升，但與國際相關(guān)數(shù)據(jù)比較，報告率仍有較大差距。
2、存在哪些問題
針對“提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報告率”這項改進目標，目前醫(yī)療機構(gòu)還主要存在以下幾個方面的問題：
對醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件重視不足，全員患者安全理念、患者安全文化建設(shè)內(nèi)涵不深。
一方面，根據(jù)二、三級醫(yī)院評審標準（2011年版）、全國醫(yī)療質(zhì)量抽樣調(diào)查等相關(guān)要求，各級各類醫(yī)療機構(gòu)均應將醫(yī)療安全不良事件管理作為一項常規(guī)的工作任務，建立相關(guān)組織和制度流程。
目前，部分醫(yī)療機構(gòu)雖然建立了本院醫(yī)療安全不良事件上報系統(tǒng)，采取一定措施鼓勵職工識別和上報醫(yī)療安全不良事件，但因為對醫(yī)療安全不良事件管理工作重視不夠、全員患者安全理念系統(tǒng)培訓不到位，患者安全文化建設(shè)內(nèi)涵不深，最終導致部分醫(yī)務人員僅把醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件上報當作醫(yī)院的一項行政任務，缺乏主動識別、上報以及持續(xù)改進醫(yī)療安全不良事件的積極性和主動性，更無法做到引導患者主動參與醫(yī)療安全不良事件管理；甚至個別工作人員仍采取隱瞞的處理方式，“多一事不如少一事”“報喜不報憂”。
另一方面，由于缺少國家層面對醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件的系統(tǒng)分類及解讀，導致醫(yī)務人員對不良事件相關(guān)概念理解有限，無法有意識地發(fā)現(xiàn)或判斷不良事件，并進行管理、上報。
醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件上報的績效考核方式不統(tǒng)一。
國家衛(wèi)生健康行政部門歷來高度重視醫(yī)療安全不良事件，且對于醫(yī)療安全不良事件都秉承“鼓勵主動上報”和“非懲罰性”原則。但部分醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行過程中，對文件內(nèi)涵理解不深，為完成上報而上報，甚至采用“分攤式”上報，對未完成上報數(shù)量的科室和醫(yī)務人員進行績效扣罰，影響了醫(yī)療安全不良事件的上報質(zhì)量和醫(yī)務人員的積極性。
缺乏醫(yī)院內(nèi)部多部門協(xié)調(diào)機制，閉環(huán)管理模式未建立。
醫(yī)療安全不良事件涉及醫(yī)療、護理、院感、門診、藥事、設(shè)備設(shè)施、后勤、行政等醫(yī)院內(nèi)部所有部門/科室和醫(yī)院全體工作人員，醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療安全不良事件管理是一項院級工作，必須是“一把手工程”。
部分醫(yī)療機構(gòu)負責人對醫(yī)療安全事件管理重要性認識不足，未確定統(tǒng)一歸口管理部門，未建立醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療安全不良事件多部門協(xié)調(diào)機制，各相關(guān)部門、科室分散管理，無法對院內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療安全不良事件進行準確識別、根因分析，相關(guān)針對性改進策略無法在全院落實、整體推進，嚴重影響醫(yī)療安全不良事件管理效能。
以醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件為抓手，改善醫(yī)療安全環(huán)境、優(yōu)化診療流程、提升醫(yī)療質(zhì)量和患者安全等方面的能力不足。
醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生，提示醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療和管理中存在安全隱患及流程堵點。如何以醫(yī)療安全不良事件為抓手，深刻分析醫(yī)院醫(yī)療和管理制度流程存在的短板、漏洞，見微知著、以點帶面，持續(xù)改善醫(yī)療安全環(huán)境，優(yōu)化診療流程，提升醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，這是各級各類醫(yī)療機構(gòu)要高度重視的問題。
2019年度院均不良事件/錯誤上報情況
3、怎樣持續(xù)改進
認真貫徹與落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《關(guān)于進一步加強患者安全管理工作的通知》《三級醫(yī)院評審標準（2020年版）》等一系列國家文件要求。確定醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療安全不良事件管理歸口/責任部門，建立多部門協(xié)調(diào)機制，成立由醫(yī)務、護理、院感、藥事、設(shè)備、門診、后勤、行政和各臨床科室等相關(guān)部門/科室組成的專項工作小組，持續(xù)完善醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件管理的相關(guān)制度、工作機制，并根據(jù)國家相關(guān)要求進一步明確醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件的分級、分類管理。
進一步加強醫(yī)療安全不良事件的培訓工作。持續(xù)提高醫(yī)務人員識別與防范醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件的意識和能力，堅持“鼓勵主動上報”和“非懲罰性”原則，構(gòu)建患者安全文化氛圍，鼓勵醫(yī)務人員主動發(fā)現(xiàn)和上報醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件，引導患者及家屬主動參與醫(yī)療安全不良事件管理。
建立及完善本機構(gòu)醫(yī)療安全不良事件的報告、監(jiān)測及評價機制，按季度進行本機構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋，建立激勵機制。如，依據(jù)并參考國家相關(guān)平臺要求及基線結(jié)果，提出本院基線結(jié)果、年度預期提升率等。重點提升對醫(yī)療質(zhì)量安全隱患問題，或未造成嚴重不良后果的負性事件的識別與報告能力。
運用質(zhì)量管理工具，如根本原因分析（RCA）、二八法則等，查找、分析影響本機構(gòu)實現(xiàn)該目標的因素，提出改進措施并落實。全面提升醫(yī)療安全不良事件管理信息化服務能力，運用相關(guān)質(zhì)量管理工具，強化閉環(huán)管理，以醫(yī)療安全不良事件為抓手，堅持“解剖麻雀”“整體推進”，不斷完善相關(guān)制度流程，持續(xù)改善醫(yī)療安全環(huán)境，優(yōu)化再造診療流程。
有效利用國家相關(guān)平臺，進行機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件管理工作。鑒于目前國家層面沒有較為權(quán)威的醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件的系統(tǒng)分類及解讀，各醫(yī)療機構(gòu)很難開展同質(zhì)化的管理工作。在工作過程中，可借鑒如國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息網(wǎng)全國醫(yī)療質(zhì)量抽樣調(diào)查調(diào)查項，或升級后的新版“醫(yī)療質(zhì)量安全報告與學習平臺（v3.0）”調(diào)查項，進行本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件管理工作。
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來源：醫(yī)有數(shù)