7月15日，國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)了按病種分值付費(fèi)（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）的通知（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕27號(hào)，下稱《規(guī)程》）。從《規(guī)程》出臺(tái)目的看，主要是為了規(guī)范按病種分值付費(fèi)（DIP）的經(jīng)辦管理工作。聯(lián)想7月7日國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，明確提出要規(guī)范和壓減醫(yī)保支付自由裁量權(quán)，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)年底突擊“控費(fèi)”以及今年以來(lái)緊鑼密鼓推進(jìn)醫(yī)保法治化進(jìn)程，我們就應(yīng)該能夠感受到這一《規(guī)程》對(duì)于即將啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)的DIP經(jīng)辦有多么及時(shí)多么重要，也可以想象得到《規(guī)程》的落地實(shí)施對(duì)于規(guī)范醫(yī)院與醫(yī)保、醫(yī)生與醫(yī)保的關(guān)系是那么的重要。

協(xié)議是約束各方的主要手段

《規(guī)程》要求DIP納入?yún)f(xié)議管理。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)。可單獨(dú)簽訂DIP醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，也可在現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)協(xié)議基礎(chǔ)上，增加與DIP管理相關(guān)的條款內(nèi)容。

對(duì)于協(xié)議內(nèi)容，明確包括DIP數(shù)據(jù)報(bào)送、費(fèi)用審核、申報(bào)結(jié)算、費(fèi)用撥付及爭(zhēng)議處理等內(nèi)容。根據(jù)DIP管理需要，完善協(xié)議管理流程，規(guī)范DIP經(jīng)辦管理程序，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履約責(zé)任。

《規(guī)程》要求，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DIP付費(fèi)中發(fā)生的高套分值、診斷與操作不符等違約行為要按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》要求，進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注并提出具體處理辦法。

這實(shí)際上就進(jìn)一步明確了協(xié)議是約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員以及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等利益相關(guān)主體各方的主要手段?；诖耍鳛獒t(yī)療機(jī)構(gòu)，一要切實(shí)重視醫(yī)保協(xié)議，在簽訂之前要對(duì)相關(guān)條款認(rèn)真研究，不能像過(guò)去一樣認(rèn)為跟醫(yī)保簽協(xié)議就是履行一個(gè)程序走一個(gè)形式。二要認(rèn)真組織單位職工，特別是醫(yī)保、醫(yī)療、財(cái)務(wù)、核算、信息病案等管理人員以及相關(guān)部門工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)協(xié)議，融會(huì)貫通，嚴(yán)格執(zhí)行，嚴(yán)禁發(fā)生違約行為。

信息系統(tǒng)建設(shè)是保障DIP正常運(yùn)行的基礎(chǔ)

在信息系統(tǒng)建設(shè)與數(shù)據(jù)采集方面，《規(guī)程》要求，統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)加快全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)落地實(shí)施應(yīng)用，加強(qiáng)數(shù)據(jù)治理，為DIP業(yè)務(wù)提供支撐，實(shí)現(xiàn)DIP業(yè)務(wù)所屬的數(shù)據(jù)采集及質(zhì)量管理、DIP病種分組及分值賦值、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)的計(jì)算與生成、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)處理及分值計(jì)算、審核結(jié)算管理、監(jiān)控預(yù)警等功能。同時(shí)要指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)院信息系統(tǒng)并根據(jù)DIP業(yè)務(wù)需要進(jìn)行信息系統(tǒng)升級(jí)改造，做好醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)接口。

加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳數(shù)據(jù)工作指導(dǎo)、培訓(xùn)及數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，從及時(shí)性、完整性、合理性和規(guī)范性等方面進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題數(shù)據(jù)應(yīng)及時(shí)反饋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核查并重新采集上傳。

明確要求，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照醫(yī)療保障基金結(jié)算清單及填寫規(guī)范填報(bào)住院服務(wù)的診療信息、費(fèi)用信息，并按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。

醫(yī)保結(jié)算清單填寫要準(zhǔn)確反映住院期間診療信息以及醫(yī)療收費(fèi)明細(xì)，使用的疾病診斷編碼應(yīng)當(dāng)為國(guó)家醫(yī)保統(tǒng)一的版本。因?yàn)?，信息系統(tǒng)的規(guī)范化建設(shè)和數(shù)據(jù)的高質(zhì)量傳輸是保障DIP正常運(yùn)行的基礎(chǔ)，這就要求，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)務(wù)必高度重視此項(xiàng)工作的推進(jìn)與落實(shí)。

以收定支、收支平衡、略有結(jié)余是預(yù)算管理的基本原則

關(guān)于預(yù)算管理，《規(guī)程》明確指出，統(tǒng)籌地區(qū)要按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則，以保障參保人基本醫(yī)療需求為前提，綜合考慮醫(yī)療發(fā)展，合理確定區(qū)域年度住院醫(yī)保基金預(yù)算支出總額并不是目前一些地方認(rèn)為的“結(jié)余越多成績(jī)?cè)酱蟆薄?/p>

《規(guī)程》要求在編制基金預(yù)算要以上年度基金的實(shí)際支出為基礎(chǔ)，同時(shí)需綜合考慮本年度基金收入、參保人群變動(dòng)、待遇標(biāo)準(zhǔn)等醫(yī)保政策調(diào)整等因素，還必須考慮符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展情況、參保人員就醫(yī)需求、物價(jià)水平等變動(dòng)情況以及重大公共衛(wèi)生事件、自然災(zāi)害等其他影響支出的情況。

《規(guī)程》要求設(shè)立統(tǒng)籌地區(qū)年度按病種分值付費(fèi)調(diào)節(jié)金，用于年度清算時(shí)合理超支分擔(dān)。在確定年度DIP醫(yī)?；鹬С鰰r(shí)，要以年度住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出為基礎(chǔ)，扣除區(qū)域調(diào)節(jié)金、異地就醫(yī)費(fèi)用和不納入DIP結(jié)算等費(fèi)用，對(duì)年度內(nèi)因相關(guān)重大政策調(diào)整、重大公共衛(wèi)生事件、自然災(zāi)害等特殊情形發(fā)生需要調(diào)整DIP醫(yī)?；痤A(yù)算支出或區(qū)域調(diào)節(jié)金的，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整。

病種分值確定是復(fù)雜龐大的工程

病種分值確定是DIP最核心最復(fù)雜的一項(xiàng)龐大的系統(tǒng)工程，也是實(shí)施DIP的基礎(chǔ)性工程，是比較復(fù)雜的技術(shù)活，《規(guī)程》對(duì)于病種分值確定明確提出需要做好六項(xiàng)工作，也是六步走戰(zhàn)略。

一是制定本地病種目錄庫(kù)。要求統(tǒng)籌地區(qū)以國(guó)家預(yù)分組結(jié)果為基礎(chǔ)，確定病種及病種分值等，形成本地DIP目錄庫(kù)。對(duì)于實(shí)際病例數(shù)較少、病種分值測(cè)算結(jié)果不穩(wěn)定的，要對(duì)該類病種做好記錄和分析。如確需增加部分病種，可對(duì)目錄庫(kù)進(jìn)行擴(kuò)展，予以標(biāo)識(shí)后報(bào)國(guó)家醫(yī)療保障局備案。

二是計(jì)算病種的分值和點(diǎn)值。將區(qū)域內(nèi)住院平均醫(yī)療費(fèi)用或基準(zhǔn)病種的次均醫(yī)療費(fèi)用作為基準(zhǔn)，計(jì)算各病種的分值。基準(zhǔn)病種通常是本地普遍開展、臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟且費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定的某一病種。在總額預(yù)算下，根據(jù)年度醫(yī)保支出、醫(yī)保支付比例及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例的總分值，計(jì)算點(diǎn)值。

三是建立輔助目錄分值調(diào)整機(jī)制。在主目錄基礎(chǔ)上，基于年齡、合并癥、并發(fā)癥等因素對(duì)病種細(xì)化分型，確定各輔助分型調(diào)整系數(shù)，在病種分值的基礎(chǔ)上予以調(diào)整校正。

四是建立偏差病例校準(zhǔn)機(jī)制。對(duì)與實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用嚴(yán)重偏離的病種分值進(jìn)行校準(zhǔn)，使其符合實(shí)際。病例醫(yī)療總費(fèi)用與該病種上一年度同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均醫(yī)療總費(fèi)用偏差超出一定比例的，視為偏差病例，需重新計(jì)算分值。

五是建立特殊病例評(píng)議機(jī)制。對(duì)于住院天數(shù)明顯高于平均水平、費(fèi)用偏離度較大、ICU住院天數(shù)較長(zhǎng)或者運(yùn)用新醫(yī)療技術(shù)等特殊病例，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提出按特殊病例結(jié)算的申請(qǐng)，積累到一定例數(shù)后賦予分值。經(jīng)協(xié)商談判后醫(yī)?；鹂捎枰灾Ц丁?/p>

六是建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。綜合考慮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別、功能定位、醫(yī)療水平、?？铺厣⒉》N結(jié)構(gòu)、醫(yī)保管理水平、協(xié)議履行情況等相關(guān)因素，設(shè)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)，區(qū)分不同級(jí)別、不同管理服務(wù)水平的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值并動(dòng)態(tài)調(diào)整。

智能審核是約束每一個(gè)具體醫(yī)療服務(wù)行為的第一只眼睛

《規(guī)程》要求，加強(qiáng)醫(yī)保智能審核，運(yùn)用均衡指數(shù)等大數(shù)據(jù)手段，開展運(yùn)行監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)對(duì)高套分值、診斷與操作不符等情形進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)有異常的情形，按規(guī)定作相應(yīng)處理。這是及時(shí)發(fā)現(xiàn)DIP運(yùn)行過(guò)程中問題的第一只眼睛，通過(guò)智能審核發(fā)現(xiàn)“異動(dòng)”，然后及時(shí)跟進(jìn)進(jìn)行專家現(xiàn)場(chǎng)有針對(duì)性審核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題解決問題改進(jìn)工作提升質(zhì)量。《規(guī)程》提出，有條件的地區(qū)可定期開展病例評(píng)審，組織專家對(duì)實(shí)施DIP的偏差病例、特殊病例等按比例抽檢。病例評(píng)審結(jié)果與年度清算掛鉤。

為緩解定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金運(yùn)行壓力，《規(guī)程》明確實(shí)行基金預(yù)撥付，統(tǒng)籌地區(qū)可按國(guó)家規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金。在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，可以按國(guó)家規(guī)定預(yù)撥專項(xiàng)資金。

為增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，《規(guī)程》要求建立醫(yī)保質(zhì)量保證金?？蓪⒍c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的月度結(jié)算費(fèi)用按一定比例扣除，作為當(dāng)年度醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量保證金，質(zhì)量保證金額度與年度綜合考核等情況掛鉤。

《規(guī)程》明確開展月度預(yù)結(jié)算和年度清算。年度清算的主要依據(jù)：

（一）計(jì)算統(tǒng)籌地區(qū)年度分值和點(diǎn)值；

（二）根據(jù)點(diǎn)值和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度分值，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)清算總額；

（三）綜合考慮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)審核扣減后的醫(yī)?；鹬Ц督痤~、DIP年度預(yù)清算支付金額、協(xié)議管理情況、區(qū)域調(diào)節(jié)金等因素，計(jì)算結(jié)余留用或超額補(bǔ)償金額，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度醫(yī)?；鹬Ц督痤~；

（四）核定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP年度醫(yī)?；鹬Ц督痤~和按月度預(yù)付金額之間的差額，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)?；?。

協(xié)商談判應(yīng)該貫穿協(xié)議商定爭(zhēng)議處理始終

《規(guī)程》專列一章：協(xié)商談判與爭(zhēng)議處理。提出（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立集體協(xié)商談判機(jī)制，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商，組織專家或委托第三方機(jī)構(gòu)開展病種目錄、分值動(dòng)態(tài)調(diào)整等工作，推動(dòng)形成共建共治共享的醫(yī)保治理新格局。協(xié)商談判要充分考慮各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益和發(fā)展，各級(jí)別、各類型定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可派代表參加協(xié)商談判。要加強(qiáng)組織管理，建立協(xié)商談判相關(guān)的工作機(jī)制。提出協(xié)商方案，接受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)詢，通過(guò)充分的討論和磋商，達(dá)成統(tǒng)一意見。在DIP實(shí)施過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，要按照“公平公正、客觀合理、多方參與、及時(shí)處理”的原則，解決定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的爭(zhēng)議問題。出現(xiàn)的各類糾紛，按照相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議解決。

總之，DIP是深化醫(yī)保支付方式改革的重要組成部分，是符合中國(guó)國(guó)情的一種原創(chuàng)付費(fèi)方式。DIP以大數(shù)據(jù)為支撐，把點(diǎn)數(shù)法和區(qū)域總額預(yù)算相結(jié)合，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值，保障參保人員基本醫(yī)療需求，推進(jìn)醫(yī)?；鹌椒€(wěn)高效運(yùn)行。實(shí)施DIP付費(fèi)模式既是現(xiàn)實(shí)需要，也是長(zhǎng)期考量，從目前來(lái)看，不管對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員還是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都是新生事物，都沒有太多的經(jīng)驗(yàn)可資借鑒，因此需要各方積極主動(dòng)參與，有事多商量，共同努力，確保工作推進(jìn)順利。

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