1．診斷性評估

內(nèi)容包括三個方面：（1）確立高血壓診斷，確定血壓水平分級；（2）判斷高血壓的原因，區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓；（3）尋找其他心腦血管危險因素、靶器官損害及相關(guān)臨床情況，從而做出高血壓病因的鑒別診斷和評估患者的心腦血管疾病風(fēng)險程度，指導(dǎo)診斷與治療。

2．分類與分層

新版指南中，高血壓的定義不變，即：在未使用降壓藥物的情況下，診室SBP≥140 mmHg和（或）DBP≥90 mmHg。

根據(jù)血壓升高水平，將高血壓分為1級、2級和3級。根據(jù)血壓水平、心血管危險因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥和糖尿病進行心血管風(fēng)險分層，分為低危、中危、高危和很高危4個層次。

表1 高血壓的分類

備注：當(dāng)SBP和DBP分屬于不同級別時，以較高的分級為準(zhǔn)。

3．血壓測量

診室血壓是我國目前臨床診斷高血壓、進行血壓水平分級以及觀察降壓療效的常用方法；有條件者應(yīng)進行診室外血壓測量，用于診斷白大衣性高血壓及隱匿性高血壓，評估降壓治療的療效，輔助難治性高血壓的診治。

動態(tài)血壓監(jiān)測可評估24 h血壓晝夜節(jié)律、體位性低血壓、餐后低血壓等；家庭血壓監(jiān)測還可輔助調(diào)整治療方案，基于互聯(lián)網(wǎng)的遠程實時血壓監(jiān)測是血壓管理的新模式。

精神高度焦慮的患者，不建議頻繁自測血壓。

表2 不同血壓測量方法對應(yīng)的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)

4．高血壓患者心血管危險分層指標(biāo)變化

? 增加130～139/85～89 mmHg范圍，列入危險分層表；

? 將糖尿病區(qū)分為無并發(fā)癥的糖尿病和有并發(fā)癥的糖尿病；

? 疾病史增加了CKD，并按照CKD 3期和CKD 4期進行了區(qū)分。

表3 高血壓患者的心血管風(fēng)險分層

5．影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素

? 包括高血壓（1～3級）、男性＞55歲或女性＞65歲、吸煙或被動吸煙、糖耐量受損和（或）空腹血糖異常、血脂異常、早發(fā)心血管疾病家族史（一級親屬發(fā)病年齡＜50歲）、腹型肥胖或肥胖、高同型半胱氨酸血癥；

? 將房顫列入伴隨的心臟疾?。ㄐ略觯?；

? 將糖尿病分為新診斷與已治療但未控制兩種情況，分別根據(jù)血糖（空腹與餐后）與糖化血紅蛋白的水平診斷；

? 將心血管危險因素中高同型半胱氨酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)改為≥15 μmol/L，高同型半胱氨酸血癥是腦卒中發(fā)病危險因素；

1．根本目標(biāo)和治療原則

高血壓治療的根本目標(biāo)是降低發(fā)生心、腦、腎及血管并發(fā)癥和死亡的總危險。降壓治療的獲益主要來自血壓降低本身。

在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)高血壓患者的總體風(fēng)險水平?jīng)Q定給予降壓藥物，同時干預(yù)可糾正的危險因素、靶器官損害和并存的臨床疾病。

在條件允許的情況下，應(yīng)采取強化降壓的治療策略，以取得最大的心血管獲益。

2．降壓目標(biāo)

（1）一般高血壓患者

一般高血壓患者應(yīng)降至<140/90 mmHg（Ⅰ，A）；能耐受和部分高危及以上的患者可進一步降低至<130/80 mmHg（Ⅰ，A）?？梢岳斫鉃椋p目標(biāo)，分階段，兩步走。

（2）老年高血壓

65～79歲的老年人，首先應(yīng)降至<150/90 mmHg，如能耐受，可進一步降至<140/90 mmHg（Ⅱa，B）；≥80歲的老年人應(yīng)降至<150/90 mmHg（Ⅱa，B）。

（3）特殊患者

? 妊娠高血壓患者<150/100 mmHg（IIb，C）；

? 腦血管病患者：病情穩(wěn)定的腦卒中患者為<140/90 mmHg（IIa，B），急性缺血性卒中并準(zhǔn)備溶栓者＜180/110 mmHg；

? 冠心病患者<140/90 mmHg（I，A），如果能耐受可降至<130/80 mmHg（IIa，B），應(yīng)注意DBP不宜降得過低（IIb，C）；

? 一般糖尿病患者的血壓目標(biāo)<130/80 mmHg（IIa，B），老年和冠心病<140/90 mmHg；

? 慢性腎臟病患者：無蛋白尿<140/90 mmHg（I，A），有蛋白尿<130/80 mmHg（IIa，B）；

? 心力衰竭患者<140/90 mmHg（I，C）。

3．降壓治療策略

降壓達標(biāo)的方式：除高血壓急癥和亞急癥外，對大多數(shù)高血壓患者，應(yīng)根據(jù)病情，在4～12周內(nèi)將血壓逐漸降至目標(biāo)水平（Ⅰ，C）。

降壓藥物治療的時機：在改善生活方式的基礎(chǔ)上，血壓仍≥140/90 mmHg和（或）高于目標(biāo)血壓的患者應(yīng)啟動藥物治療（Ⅰ，A）。

降壓藥物治療的時機取決于心血管風(fēng)險水平：

? 高危和很高危的患者，應(yīng)及時啟動降壓藥物治療，并對并存的危險因素和合并的臨床疾病進行綜合治療；

? 中危患者，可觀察數(shù)周，評估靶器官損害，改善生活方式，如血壓仍不達標(biāo)，則應(yīng)開始藥物治療；

? 低危患者，可對患者進行1～3個月的觀察，密切隨診，盡可能進行診室外血壓監(jiān)測，評估靶器官損害，改善生活方式，如血壓仍不達標(biāo)，則應(yīng)開始藥物治療。

1．降壓藥應(yīng)用的基本原則

? 常用的五大類降壓藥物均可作為初始治療用藥，建議根據(jù)特殊人群的類型、合并癥選擇針對性的藥物，進行個體化治療。

? 應(yīng)根據(jù)血壓水平和心血管風(fēng)險選擇初始單藥或聯(lián)合治療。

? 一般患者采用常規(guī)劑量，老年人及高齡老年人初始治療時通常采用較小的有效治療劑量；根據(jù)需要，可考慮逐漸增加至足劑量。

? 優(yōu)先使用長效降壓藥物，以有效控制24h血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。

? 對血壓≥160/100 mmHg、高于目標(biāo)血壓20/10 mmHg的高危患者或單藥治療未達標(biāo)的高血壓患者，應(yīng)進行聯(lián)合降壓治療（Ⅰ，C），包括自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑。

? 對血壓≥140/90 mmHg的患者，也可起始小劑量聯(lián)合治療（Ⅰ，C）。

1．血脂異常

高血壓伴血脂異?；颊?，應(yīng)在治療性生活方式改變的基礎(chǔ)上，積極降壓治療，適度降脂治療。

對ASCVD風(fēng)險低、中?；颊?，當(dāng)嚴(yán)格實施生活方式干預(yù)6個月后，血脂水平不能達到目標(biāo)值者，則考慮藥物降脂治療。對ASCVD風(fēng)險中危以上的高血壓患者，應(yīng)立即啟動他汀治療。采用中等強度他汀類藥物治療（I，A），必要時采用聯(lián)合降膽固醇藥物治療。

一級預(yù)防：高血壓合并≥1種代謝性危險因素或靶器官損害，應(yīng)使用他汀類藥物進行心血管疾病的一級預(yù)防；高血壓患者應(yīng)用他汀類藥物作為一級預(yù)防，可采用低強度他汀，如合并多重危險因素（≥3個）或靶器官損害嚴(yán)重，可使用中等強度他汀。

二級預(yù)防：高血壓合并臨床疾?。òㄐ?、腦、腎、血管等），應(yīng)使用他汀類藥物進行二級預(yù)防；高血壓患者應(yīng)用他汀類藥物作為二級預(yù)防，初始治療使用中等強度他汀，必要時使用高強度他汀或他汀聯(lián)合其他降脂藥物治療（特異性腸道膽固醇吸收抑制劑）。

2．缺血性心腦血管疾病

高血壓伴有缺血性心腦血管病的患者，推薦進行抗血小板治療（I，A）。

二級預(yù)防：高血壓合并ASCVD患者，需應(yīng)用小劑量阿司匹林（100 mg/d）進行長期二級預(yù)防；合并血栓癥急性發(fā)作，如ACS、缺血性卒中或TIA、閉塞性周圍動脈粥樣硬化癥時，應(yīng)按照相關(guān)指南推薦使用阿司匹林聯(lián)合一種P2Y12受體抑制劑，包括氯吡格雷和替格瑞洛。

一級預(yù)防：抗血小板治療對心腦血管疾病一級預(yù)防的獲益主要體現(xiàn)在高危人群，例如高血壓伴糖尿病、高血壓伴CKD、50～69歲心血管高風(fēng)險者?？捎眯┝堪⑺酒チ郑?5～100 mg/d）進行一級預(yù)防；阿司匹林不耐受可應(yīng)用氯吡格雷75 mg/d代替。

3．糖尿病/高血糖

血糖控制目標(biāo)：HbA1c＜7%；空腹血糖4.4～7.0mmol/L；參后2h血糖或高峰值血糖＜10.0 mmol/L。易發(fā)生低血糖、病程長、老年人、合并疾病或并發(fā)癥多的患者，血糖控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬。

4．房顫

官方微信公眾號：子賢醫(yī)管

官方微博:河南子賢醫(yī)管