心肌細胞電生理活動有賴于體液中各種電解質(zhì)的濃度，電解質(zhì)濃度大幅度變化將影響心肌除極及復(fù)極過程。雖然電解質(zhì)紊亂可通過實驗室檢查確診，但有時在某些急重癥患者的處理過程中，患者的心電圖有提示意義，通過心電圖判斷并迅速糾正電解質(zhì)紊亂，可盡快穩(wěn)定患者病情。
體內(nèi)各種電解質(zhì)中，以血鉀、血鈣對心臟及心電圖影響最為明顯，也最為重要。本文只介紹血鉀與血鈣異常時的心電圖改變和處理。
高鉀血癥
正常人體血清鉀濃度3.5~5.5mmol/L，高于5.5mmol/L，稱為高鉀血癥（hyperkalemia）；超過7.0mmol/L，為嚴重高鉀血癥。高鉀血癥常見于急慢性腎功能不全、尿閉或尿量明顯減少時、糖尿病酮癥酸中毒、擠壓綜合征等。臨床表現(xiàn)為肌無力和心臟創(chuàng)導(dǎo)異常。
1.1 心電圖表現(xiàn)
高鉀血癥有急性與慢性兩類，急性高鉀血癥，應(yīng)及時搶救，否則可能導(dǎo)致心搏驟停。不同范圍的血清鉀濃度心電圖表現(xiàn)略有不同：
①血清鉀在5.5~6.5mmol/L時，心電圖表現(xiàn)為T波高聳，QT間期縮短；
②血清鉀在6.5~7.0mmol/L時，心電圖上表現(xiàn)為QRS時限延長，呈現(xiàn)非特異性心室內(nèi)傳導(dǎo)障礙圖形。T波進一步增高變尖，呈帳篷狀(如圖1）；
③血清鉀7.0~8.0mmol/L，心房肌受到抑制，P波振幅減小，QRS增寬更明顯；
④血清鉀高于8.0mmol/L時，心房肌較心室肌對鉀更為敏感，心房肌激動已停止，雖然心房肌已被高鉀血癥所抑制，但竇房結(jié)的起搏功能尚存在，此時的竇性激動經(jīng)過結(jié)間束達到房室結(jié)進入心室。心電圖上P波已經(jīng)消失，但竇性QRS波群仍規(guī)則出現(xiàn)，稱為竇室傳導(dǎo)節(jié)律；
⑤血清鉀高于10mmol/L，心室肌普遍受到抑制，室內(nèi)傳導(dǎo)異常緩慢，增寬的QRS波群與T波融合而呈正弦形。血鉀繼續(xù)升高，出現(xiàn)心臟停搏[1]。
1.2 臨床監(jiān)護
（1）補鉀時必須稀釋到一定濃度才能靜脈輸入，不能推入。
（2）見尿補鉀，尿量應(yīng)大于20毫升每小時，當(dāng)持續(xù)出現(xiàn)高血鉀時，可立即停止鉀鹽，并報告醫(yī)師，必要時30分鐘后復(fù)查，以保證結(jié)果準確性。
（3）高鉀血癥超過6.5mmol/l者,建議持續(xù)心電圖監(jiān)測。
（4）高血鉀時可使用葡萄糖酸鈣或氯化鈣對抗，以穩(wěn)定細胞膜，并降低細胞的興奮性。
（5）采取緊急措施，使細胞外鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，以恢復(fù)細胞的極化狀態(tài)，措施:碳酸氫鈉+胰島素+葡萄糖。
低鉀血癥
血清鉀濃度低于3.5mmol/L時，稱為低鉀血癥（hypokalaemia）。重度低鉀血癥可出現(xiàn)嚴重心律失常，甚至危及生命，需要積極處理。低鉀血癥常見于鉀攝入不足如長期禁食，厭食，大量補液而不補鉀。鉀丟失過多如大量嘔吐、腹瀉，長期應(yīng)用鉀利尿劑，糖皮質(zhì)激素，慢性腎功能衰竭者。臨床表現(xiàn)為肌肉疼痛、肌肉痙攣、麻痹、橫紋肌溶解、尿潴留、腸梗阻和直立性低血壓[3]。
2.1 心電圖表現(xiàn)
低鉀血癥患者，常出現(xiàn)U波振幅增大，可達0.2mV以上，超過T波振幅，U波增高以V2~V4導(dǎo)聯(lián)最明顯（圖2），其對診斷低血鉀具有相對特異性；T波低平或倒置；ST段壓低≥0.05mV；QTU間期延長；P波增高；心律失常：室性早搏、室性心動過速，嚴重者發(fā)生心室顫動[2]。
2.2 臨床監(jiān)護
（1）危重患者由于各種原因，極易引起電解質(zhì)紊亂，應(yīng)密切觀察病情。
（2）定時測定血鉀,對接受洋地黃和脫水利尿治療患者更為重要。
（3）不能口服制劑患者應(yīng)靜脈補鉀，速度根據(jù)臨床表現(xiàn)而決定。
（4）鉀鹽對外周血管刺激性比較大，濃鹽較高時應(yīng)從中心靜脈輸入，護士要密切觀察輸液部位，防止外滲，造成局部壞死。
（5）口服補鉀時需在進食好的情況下進行，以防刺激胃腸道造成惡心。
高鈣血癥
是指血清離子鈣濃度的異常升高，血清鈣濃度高于2.9mmol/L，稱為高鈣血癥（hypercalcemia）。血清鈣在3.75mmol/L以上，可發(fā)生高鈣危象，處理不及時可生命危險。高鈣血癥常見于原發(fā)性或繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移性骨癌、維生素D中毒，靜脈補鈣過多或過快、甲狀腺功能亢進，急性腎功能衰竭多尿期，使用利尿劑等。臨床表現(xiàn)為胃腸道癥狀，關(guān)節(jié)痛，肌無力，胃痛，嗜睡，神志狀態(tài)改變嚴重時可出現(xiàn)休克和昏迷。
3.1 心電圖表現(xiàn)
主要表現(xiàn)為ST段縮短或消失（圖3）；QT間期縮短，與ST段縮短失有關(guān)；T波低平或倒置；嚴重高鈣血癥患者，PR間期延長，QRS波群輕度增寬；心律失常：各種早搏，竇性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動過速、心室顫動等。
3.2 治療
（1）輕度高鈣血癥：
輕度高鈣血癥是指血鈣在2.75mmol/L以上，3.0mmol/L以下。高鈣血癥治療的目的在于將血鈣降低。
（2）中度高鈣血癥：
指血鈣濃度在3.0~3.4mmol/L之間。主要措施包括：靜脈滴注生理鹽水?dāng)U容，使患者輕度“水化”。
（3）重度高鈣血癥：
指血鈣在3.75mmol/L（13.5mg/dl）以上，即高鈣危象[4]。不管有無癥狀均應(yīng)緊急處理。治療方法包括：
①擴充血容量：擴充血容量可使血鈣稀釋，增加尿鈣排泄。只要病人心臟功能可以耐受，在監(jiān)測血鈣和其他電解質(zhì)、血流動力學(xué)變化情況下，可輸入較大量的生理鹽水；
②增加尿鈣排泄：用襻利尿劑可增加尿鈣排泄；
③減少骨的重吸收：用雙磷酸鹽以減少骨的重吸收，使血鈣不被動員進入血液；
④治療原發(fā)性疾病。高鈣危象發(fā)生時需要及時有效地降低血鈣水平，使血鈣維持在相對安全的范圍[4]。
低鈣血癥
血清鈣離子濃度低于2.25mmol/L，稱為低鈣血癥（hypocalcaemia）。
4.1 心電圖表現(xiàn)
ST段平坦延長（圖4）；QT間期延長，T波時間不延長；嚴重低鈣血癥患者可出現(xiàn)T波低平或倒置；在合并低鉀血癥時，U波增大；低鈣血癥可引起各種早搏，傳導(dǎo)阻滯等心律失常；低血鈣可使迷走神經(jīng)興奮性提高，發(fā)生心臟停搏。在低鈣血癥糾正以后，心電圖可恢復(fù)正常。[5]
4.2 處理
（1）有癥狀和體征的低鈣血癥病人應(yīng)予治療，血鈣下降的程度和速度決定糾正低鈣血癥的快慢。當(dāng)血鈣降至1.5mmol/L以下時，患者的神經(jīng)肌肉興奮性加強，口周及指尖麻木，肌肉收縮，汗腺、口涎腺分泌增加，鈣離子進一步減少，全身平滑肌痙攣，胸廓呼吸運動減弱變淺，喉及支氣管痙攣，甚至心肌收縮功能障礙死亡[6]。
（2）低鈣血癥若癥狀明顯，應(yīng)予立即處理。一般用10%葡萄糖酸鈣10ml稀釋后靜脈注射，注射后立即起作用，必要時可重復(fù)使用以控制癥狀。注射過程中應(yīng)密切監(jiān)測心率，尤其是使用洋地黃的病人，以防止嚴重心律失常的發(fā)生。
（3）慢性低鈣血癥首先要治療基本病因，如低鎂血癥、維生素D缺乏等；另外可以給予口服鈣和維生素D制劑。
注：本文轉(zhuǎn)載自ICU護理之家，轉(zhuǎn)載目的在于傳遞更多信息，并不代表本網(wǎng)贊同其觀點和對其真實性負責(zé)。如有侵權(quán)行為，請聯(lián)系我們，我們會及時刪除。