心肌細胞電生理活動有賴于體液中各種電解質(zhì)的濃度,電解質(zhì)濃度大幅度變化將影響心肌除極及復(fù)極過程。雖然電解質(zhì)紊亂可通過實驗室檢查確診,但有時在某些急重癥患者的處理過程中,患者的心電圖有提示意義,通過心電圖判斷并迅速糾正電解質(zhì)紊亂,可盡快穩(wěn)定患者病情。


體內(nèi)各種電解質(zhì)中,以血鉀、血鈣對心臟及心電圖影響最為明顯,也最為重要。本文只介紹血鉀與血鈣異常時的心電圖改變和處理。



高鉀血癥


正常人體血清鉀濃度3.5~5.5mmol/L,高于5.5mmol/L,稱為高鉀血癥(hyperkalemia);超過7.0mmol/L,為嚴重高鉀血癥。高鉀血癥常見于急慢性腎功能不全、尿閉或尿量明顯減少時、糖尿病酮癥酸中毒、擠壓綜合征等。臨床表現(xiàn)為肌無力和心臟創(chuàng)導(dǎo)異常。


1.1 心電圖表現(xiàn)


高鉀血癥有急性與慢性兩類,急性高鉀血癥,應(yīng)及時搶救,否則可能導(dǎo)致心搏驟停。不同范圍的血清鉀濃度心電圖表現(xiàn)略有不同:

①血清鉀在5.5~6.5mmol/L時,心電圖表現(xiàn)為T波高聳,QT間期縮短;

②血清鉀在6.5~7.0mmol/L時,心電圖上表現(xiàn)為QRS時限延長,呈現(xiàn)非特異性心室內(nèi)傳導(dǎo)障礙圖形。T波進一步增高變尖,呈帳篷狀(如圖1);

③血清鉀7.0~8.0mmol/L,心房肌受到抑制,P波振幅減小,QRS增寬更明顯;

④血清鉀高于8.0mmol/L時,心房肌較心室肌對鉀更為敏感,心房肌激動已停止,雖然心房肌已被高鉀血癥所抑制,但竇房結(jié)的起搏功能尚存在,此時的竇性激動經(jīng)過結(jié)間束達到房室結(jié)進入心室。心電圖上P波已經(jīng)消失,但竇性QRS波群仍規(guī)則出現(xiàn),稱為竇室傳導(dǎo)節(jié)律;

⑤血清鉀高于10mmol/L,心室肌普遍受到抑制,室內(nèi)傳導(dǎo)異常緩慢,增寬的QRS波群與T波融合而呈正弦形。血鉀繼續(xù)升高,出現(xiàn)心臟停搏[1]。


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1.2 臨床監(jiān)護


(1)補鉀時必須稀釋到一定濃度才能靜脈輸入,不能推入。

(2)見尿補鉀,尿量應(yīng)大于20毫升每小時,當(dāng)持續(xù)出現(xiàn)高血鉀時,可立即停止鉀鹽,并報告醫(yī)師,必要時30分鐘后復(fù)查,以保證結(jié)果準確性。

(3)高鉀血癥超過6.5mmol/l者,建議持續(xù)心電圖監(jiān)測。

(4)高血鉀時可使用葡萄糖酸鈣或氯化鈣對抗,以穩(wěn)定細胞膜,并降低細胞的興奮性。

(5)采取緊急措施,使細胞外鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,以恢復(fù)細胞的極化狀態(tài),措施:碳酸氫鈉+胰島素+葡萄糖。



低鉀血癥


血清鉀濃度低于3.5mmol/L時,稱為低鉀血癥(hypokalaemia)。重度低鉀血癥可出現(xiàn)嚴重心律失常,甚至危及生命,需要積極處理。低鉀血癥常見于鉀攝入不足如長期禁食,厭食,大量補液而不補鉀。鉀丟失過多如大量嘔吐、腹瀉,長期應(yīng)用鉀利尿劑,糖皮質(zhì)激素,慢性腎功能衰竭者。臨床表現(xiàn)為肌肉疼痛、肌肉痙攣、麻痹、橫紋肌溶解、尿潴留、腸梗阻和直立性低血壓[3]。


2.1 心電圖表現(xiàn)


低鉀血癥患者,常出現(xiàn)U波振幅增大,可達0.2mV以上,超過T波振幅,U波增高以V2~V4導(dǎo)聯(lián)最明顯(圖2),其對診斷低血鉀具有相對特異性;T波低平或倒置;ST段壓低≥0.05mV;QTU間期延長;P波增高;心律失常:室性早搏、室性心動過速,嚴重者發(fā)生心室顫動[2]。


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2.2 臨床監(jiān)護


(1)危重患者由于各種原因,極易引起電解質(zhì)紊亂,應(yīng)密切觀察病情。

(2)定時測定血鉀,對接受洋地黃和脫水利尿治療患者更為重要。

(3)不能口服制劑患者應(yīng)靜脈補鉀,速度根據(jù)臨床表現(xiàn)而決定。

(4)鉀鹽對外周血管刺激性比較大,濃鹽較高時應(yīng)從中心靜脈輸入,護士要密切觀察輸液部位,防止外滲,造成局部壞死。

(5)口服補鉀時需在進食好的情況下進行,以防刺激胃腸道造成惡心。



高鈣血癥


是指血清離子鈣濃度的異常升高,血清鈣濃度高于2.9mmol/L,稱為高鈣血癥(hypercalcemia)。血清鈣在3.75mmol/L以上,可發(fā)生高鈣危象,處理不及時可生命危險。高鈣血癥常見于原發(fā)性或繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移性骨癌、維生素D中毒,靜脈補鈣過多或過快、甲狀腺功能亢進,急性腎功能衰竭多尿期,使用利尿劑等。臨床表現(xiàn)為胃腸道癥狀,關(guān)節(jié)痛,肌無力,胃痛,嗜睡,神志狀態(tài)改變嚴重時可出現(xiàn)休克和昏迷。


3.1 心電圖表現(xiàn)


主要表現(xiàn)為ST段縮短或消失(圖3);QT間期縮短,與ST段縮短失有關(guān);T波低平或倒置;嚴重高鈣血癥患者,PR間期延長,QRS波群輕度增寬;心律失常:各種早搏,竇性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動過速、心室顫動等。

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3.2 治療


(1)輕度高鈣血癥:

輕度高鈣血癥是指血鈣在2.75mmol/L以上,3.0mmol/L以下。高鈣血癥治療的目的在于將血鈣降低。

(2)中度高鈣血癥:

指血鈣濃度在3.0~3.4mmol/L之間。主要措施包括:靜脈滴注生理鹽水?dāng)U容,使患者輕度“水化”。

(3)重度高鈣血癥:

指血鈣在3.75mmol/L(13.5mg/dl)以上,即高鈣危象[4]。不管有無癥狀均應(yīng)緊急處理。治療方法包括:

①擴充血容量:擴充血容量可使血鈣稀釋,增加尿鈣排泄。只要病人心臟功能可以耐受,在監(jiān)測血鈣和其他電解質(zhì)、血流動力學(xué)變化情況下,可輸入較大量的生理鹽水;

②增加尿鈣排泄:用襻利尿劑可增加尿鈣排泄;

③減少骨的重吸收:用雙磷酸鹽以減少骨的重吸收,使血鈣不被動員進入血液;

④治療原發(fā)性疾病。高鈣危象發(fā)生時需要及時有效地降低血鈣水平,使血鈣維持在相對安全的范圍[4]。



低鈣血癥


血清鈣離子濃度低于2.25mmol/L,稱為低鈣血癥(hypocalcaemia)。


4.1 心電圖表現(xiàn)


ST段平坦延長(圖4);QT間期延長,T波時間不延長;嚴重低鈣血癥患者可出現(xiàn)T波低平或倒置;在合并低鉀血癥時,U波增大;低鈣血癥可引起各種早搏,傳導(dǎo)阻滯等心律失常;低血鈣可使迷走神經(jīng)興奮性提高,發(fā)生心臟停搏。在低鈣血癥糾正以后,心電圖可恢復(fù)正常。[5]


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4.2 處理


(1)有癥狀和體征的低鈣血癥病人應(yīng)予治療,血鈣下降的程度和速度決定糾正低鈣血癥的快慢。當(dāng)血鈣降至1.5mmol/L以下時,患者的神經(jīng)肌肉興奮性加強,口周及指尖麻木,肌肉收縮,汗腺、口涎腺分泌增加,鈣離子進一步減少,全身平滑肌痙攣,胸廓呼吸運動減弱變淺,喉及支氣管痙攣,甚至心肌收縮功能障礙死亡[6]。

(2)低鈣血癥若癥狀明顯,應(yīng)予立即處理。一般用10%葡萄糖酸鈣10ml稀釋后靜脈注射,注射后立即起作用,必要時可重復(fù)使用以控制癥狀。注射過程中應(yīng)密切監(jiān)測心率,尤其是使用洋地黃的病人,以防止嚴重心律失常的發(fā)生。

(3)慢性低鈣血癥首先要治療基本病因,如低鎂血癥、維生素D缺乏等;另外可以給予口服鈣和維生素D制劑。


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