隨著新醫(yī)改推進(jìn)、醫(yī)保和新農(nóng)合支付政策調(diào)整，公立醫(yī)院需要建立一個(gè)更科學(xué)、更符合公益性特征的績(jī)效體系。手術(shù)專項(xiàng)績(jī)效管理是醫(yī)院績(jī)效管理的重要環(huán)節(jié)，為了促進(jìn)醫(yī)院建立以價(jià)值管理為核心的現(xiàn)代醫(yī)院財(cái)務(wù)戰(zhàn)略，利用績(jī)效管理實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院價(jià)值的最大化，科學(xué)合理的引導(dǎo)醫(yī)生按照公立醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)和定位開(kāi)展相應(yīng)的手術(shù)項(xiàng)目。

01

基于RBRVS的手術(shù)績(jī)效管理模式到底是什么？

 以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值系數(shù)RBRVS(Resource-Based Relative Value Scale)，是由哈佛大學(xué)蕭慶倫教授領(lǐng)銜的專家團(tuán)隊(duì)開(kāi)發(fā)而成。是指以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對(duì)價(jià)值為尺度，來(lái)支付醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)的方法。

 基于RBRVS的手術(shù)績(jī)效管理模式是以工作量評(píng)價(jià)為基礎(chǔ)，以醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向，統(tǒng)籌效率與質(zhì)量的分配模式，其中工作量評(píng)價(jià)以 RBRVS的醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值點(diǎn)數(shù)（Work RVU)為基準(zhǔn)，勞動(dòng)價(jià)值點(diǎn)數(shù)（Work RVU)由技術(shù)含量或教育訓(xùn)練成本、勞動(dòng)負(fù)荷或工作時(shí)間、醫(yī)生本身需要承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任三部分組成。

02

關(guān)鍵是找到對(duì)應(yīng)關(guān)系！

 基于RBRVS的手術(shù)績(jī)效管理模式的核算方法將RBRVS用于手術(shù)績(jī)效管理模式，關(guān)鍵找到需要績(jī)效評(píng)價(jià)的手術(shù)項(xiàng)目與Work RVU點(diǎn)值對(duì)應(yīng)關(guān)系。

 建議公立醫(yī)院以現(xiàn)行國(guó)家收費(fèi)的手術(shù)項(xiàng)目作為手術(shù)績(jī)效管理模式的評(píng)價(jià)內(nèi)容，根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)出版的《醫(yī)療保險(xiǎn)相對(duì)價(jià)值系數(shù)》中CPT的名稱和內(nèi)涵，建立與醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值點(diǎn)數(shù)（Work RVU)之前的對(duì)應(yīng)關(guān)系，即對(duì)每個(gè)手術(shù)項(xiàng)目賦予相應(yīng)的點(diǎn)值。根據(jù)績(jī)效方案，測(cè)算點(diǎn)單價(jià)，計(jì)算出每點(diǎn)的績(jī)效價(jià)格。績(jī)效管理模式的探索，應(yīng)當(dāng)是引導(dǎo)醫(yī)務(wù)工作者提高資源利用效率，擴(kuò)大服務(wù)量，優(yōu)化服務(wù)水平。方案 的設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)向新技術(shù)、高難度的手術(shù)項(xiàng)目?jī)A斜。對(duì)于省內(nèi)或國(guó)內(nèi)首先開(kāi)展的新業(yè)務(wù)允許在原RBRVS點(diǎn)值的基礎(chǔ)上上調(diào)。

 基于RBRVS的手術(shù)績(jī)效核算方案，可以科學(xué)合理的引導(dǎo)醫(yī)生按醫(yī)院發(fā)展方向開(kāi)展相應(yīng)的手術(shù)項(xiàng)目，激發(fā)手術(shù)醫(yī)師的積極性，確保醫(yī)院“提高服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全”這一目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。

 1.手術(shù)績(jī)效管理方案的體系構(gòu)建設(shè)計(jì)

 手術(shù)績(jī)效方案的前提是構(gòu)建一套績(jī)效管理體系。手術(shù)績(jī)效管理體系構(gòu)建的關(guān)鍵在于是否能夠找到一種有效評(píng)價(jià)醫(yī)師工作量的工具，以RBRVS量表賦值手術(shù)服務(wù)項(xiàng)目作為評(píng)價(jià)手術(shù)難度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的手段，可以達(dá)到提高手術(shù)質(zhì)量和手術(shù)效率的目的。

 2.考核范圍及考核周期

 手術(shù)績(jī)效考核對(duì)象包括手術(shù)科室（外、婦、眼、耳鼻喉）及非手術(shù)科室中的內(nèi)鏡下治療業(yè)務(wù)、介入治療業(yè) 務(wù)。每月按醫(yī)院的考勤月進(jìn)行考核，即當(dāng)月1日00:00:00至月末最后一日23:59:59為一個(gè)月度。

 3.手術(shù)績(jī)效核算方法

 為引導(dǎo)醫(yī)師提高資源利用效率，擴(kuò)大服務(wù)量，手術(shù)績(jī)效核算方案設(shè)計(jì)了基礎(chǔ)工作量績(jī)效和超額工作量績(jī)效。

 1）基礎(chǔ)工作量績(jī)效

 醫(yī)院以科室及個(gè)人歷史手術(shù)量為依據(jù)，設(shè)定了科室及主刀醫(yī)師基準(zhǔn)量。根據(jù)RVRBS的內(nèi)涵，將HIS收費(fèi)明細(xì)里的所有手術(shù)項(xiàng)目賦予點(diǎn)數(shù)，即手術(shù)點(diǎn)數(shù)。醫(yī)院將醫(yī)師對(duì)應(yīng)手術(shù)權(quán)限與手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)，通過(guò)對(duì)應(yīng)系數(shù)鼓勵(lì)具有一定資質(zhì)的醫(yī)師選擇手術(shù)難度高的手術(shù)。每臺(tái)手術(shù)所得總點(diǎn)數(shù)包括主刀醫(yī)師點(diǎn)數(shù)和助手點(diǎn)數(shù)，醫(yī)院根據(jù)手術(shù)醫(yī)師身份設(shè)置總點(diǎn)數(shù)的分配比例，主刀醫(yī)師獨(dú)立完成手術(shù)100%全額分配，帶助手的手術(shù)項(xiàng)目根據(jù)助手?jǐn)?shù)量按比例分配。

 為真正實(shí)現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬，醫(yī)院根據(jù)主刀醫(yī)師基準(zhǔn)量考核主刀醫(yī)師完成率，若個(gè)人當(dāng)月完成基準(zhǔn)量，個(gè)人完成率設(shè)定為100%；若個(gè)人當(dāng)月未完成基準(zhǔn)量，個(gè)人完成率=個(gè)人實(shí)際發(fā)生的手術(shù)數(shù)量/基準(zhǔn)量。新型手術(shù)績(jī)效模式的探究應(yīng)當(dāng)在尊重醫(yī)師歷史收入水平的基礎(chǔ)上，體現(xiàn)醫(yī)院總體醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量，點(diǎn)單價(jià)可以作為平衡新舊績(jī)效的一種手段。由于醫(yī)院各科系手術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)不同，醫(yī)師的收入水平也不同，點(diǎn)單價(jià)應(yīng)當(dāng)在尊重歷史績(jī)效水平的基礎(chǔ)上核定。醫(yī)師基礎(chǔ)工作量績(jī)效由每例手術(shù)所得點(diǎn)數(shù)、手術(shù)數(shù)量、對(duì)應(yīng)系數(shù)、分配比例、醫(yī)師完成率、點(diǎn)單價(jià)六要素組成。其中主刀醫(yī)師基礎(chǔ)工作量績(jī)效=Z (每例手術(shù)所得總 點(diǎn)數(shù)x對(duì)應(yīng)系數(shù)x主刀比例）x完成率x點(diǎn)單價(jià)，助手醫(yī)師基礎(chǔ)工作量績(jī)效=Z(每例手術(shù)所得總點(diǎn)數(shù)x對(duì)應(yīng)系數(shù) x助手比例）x點(diǎn)單價(jià)。

 2）超額工作量績(jī)效

 在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，績(jī)效核算與分配 應(yīng)當(dāng)與服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量掛鉤，為提高手術(shù)科室運(yùn)行效率， 激發(fā)手術(shù)相關(guān)人員的積極性，在主刀醫(yī)師及所在科室當(dāng)月手術(shù)量均超過(guò)基準(zhǔn)量的情況下，對(duì)醫(yī)師采用超額累進(jìn)制的方法核算手術(shù)績(jī)效，當(dāng)月醫(yī)師總點(diǎn)數(shù)超過(guò)個(gè)人基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)的 部分，按照超額累進(jìn)核算標(biāo)準(zhǔn)階梯式獎(jiǎng)勵(lì)。

 綜上，若當(dāng)月醫(yī)師個(gè)人及所在科室手術(shù)量均達(dá)到基準(zhǔn)量，個(gè)人總績(jī)效為 基礎(chǔ)工作量績(jī)效與超額工作量績(jī)效之和；若當(dāng)月醫(yī)師所在科室手術(shù)量未達(dá)到基準(zhǔn)量，但個(gè)人達(dá)標(biāo)，個(gè)人不享受超額工作量績(jī)效，全額享受基礎(chǔ)工作量績(jī)效；若當(dāng)月醫(yī)師個(gè)人未達(dá)到基準(zhǔn)量，則無(wú)論醫(yī)師所在科室是否達(dá)標(biāo)，均不享受超額工作量績(jī)效，按個(gè)人實(shí)際發(fā)生手術(shù)量占基準(zhǔn)量的比例 享受基礎(chǔ)工作量績(jī)效。

03

以某醫(yī)院為例，分享改革成效

 S醫(yī)院于2018年5月起實(shí)行基于RBRVS手術(shù)績(jī)效管理模式，新的手術(shù)績(jī)效方案已經(jīng)運(yùn)行5個(gè)月，從整體運(yùn)行情況來(lái)看，手術(shù)績(jī)效管理結(jié)果與方案設(shè)計(jì)框架和目的保持一致，基本實(shí)現(xiàn)了手術(shù)績(jī)效方案設(shè)計(jì)的預(yù)期目標(biāo)，取得的成效如下：

 1.新手術(shù)績(jī)效管理體系的構(gòu)建改變了醫(yī)院管理模式

 通過(guò)引進(jìn)RBRVS手術(shù)績(jī)效模式，醫(yī)院建立起了以工作數(shù)量、工作質(zhì)量、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)為基礎(chǔ)的管理體系，真正做 到多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。與原先以手術(shù)價(jià)格、手術(shù)級(jí)別為基礎(chǔ)核算手術(shù)績(jī)效不同，新績(jī)效方案與新醫(yī)改的要求完全契合，著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，通過(guò)科學(xué)的手段提高醫(yī)院管理水平。同時(shí)，新績(jī)效系統(tǒng)能夠提供科室及個(gè)人的量化數(shù)據(jù)，方便科室及個(gè)人查詢，醫(yī)院通過(guò)大數(shù)據(jù)管理，體現(xiàn)醫(yī)師個(gè)人勞動(dòng)價(jià)值。在醫(yī)院管理模式上，由粗放 的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理。

 2.強(qiáng)化醫(yī)院戰(zhàn)略定位，顯著提升醫(yī)院運(yùn)行效率

 自2018年5月實(shí)行新績(jī)效管理模式以來(lái)，平均住院日快速下降，手術(shù)數(shù)量和手術(shù)難度同步提高。2018年5-9月 全院出院者平均住院日為4.89天，比去年同期降低0.8天，全院手術(shù)數(shù)量較去年相比增加了10 570例， 其中眼科增加了6 173例，婦產(chǎn)科增加了1743例，科室之間比學(xué)趕超，呈現(xiàn)良好的勢(shì)頭，服務(wù)數(shù)量顯著增加。醫(yī)院平均住院日下降的同時(shí)，趨勢(shì)醫(yī)院手術(shù)數(shù)量呈增加趨勢(shì)，說(shuō)明通過(guò)基于RBRVS績(jī)效管理模式改革，進(jìn)一步強(qiáng)化了該院作為市級(jí)大型公立醫(yī)院的定位，在同樣的資源下，服務(wù)了更多的病人，提高手術(shù)室的利用率，顯著提升醫(yī)院運(yùn)行效率。

 3.激勵(lì)醫(yī)務(wù)工作者開(kāi)展新項(xiàng)目、高新技術(shù)

 S醫(yī)院作為一所三級(jí)甲等醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)主要承擔(dān)部分危重疾病和一般疑難復(fù)雜疾病的診療，為了配合新醫(yī)改“分級(jí)診療”的政策，新績(jī)效管理方案科學(xué)合理的引導(dǎo)醫(yī)生按公立醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)和定位開(kāi)展相應(yīng)的手術(shù)項(xiàng)目，鼓勵(lì)醫(yī)生多做高級(jí)別手術(shù)。2018年5-9月期間每臺(tái)次點(diǎn)數(shù)由 14.98點(diǎn)/臺(tái)次上升到16.65點(diǎn)/臺(tái)次，說(shuō)明在醫(yī)院手術(shù)數(shù)量提高的同時(shí)，手術(shù)難度也有很大提高。新績(jī)效管理方案的實(shí) 行促進(jìn)了“分級(jí)診療”政策的落實(shí)，和醫(yī)改的要求完全契合。

 4.提高待遇，通過(guò)提高醫(yī)務(wù)人員手術(shù)績(jī)效切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性

 績(jī)效管理必須實(shí)現(xiàn)組織績(jī)效管理與員工績(jī)效管理的整合。通過(guò)基于RBRVS績(jī)效管理模式的激勵(lì)，員工加大勞動(dòng)強(qiáng)度、提高工作效率，為醫(yī)院帶來(lái)了經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益。對(duì)員工而言，個(gè)人對(duì)部門(mén)和醫(yī)院所做出的貢獻(xiàn)需要通過(guò)薪酬的方式得到補(bǔ)償,通過(guò)對(duì)員工的激勵(lì)與能力開(kāi)發(fā)，可以促進(jìn)醫(yī)院和部門(mén)績(jī)效目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。筆者統(tǒng)計(jì)了實(shí)行基于RBRVS績(jī)效管理模式后醫(yī)院手術(shù)收入及手術(shù)績(jī)效總額，并對(duì)比了同一口徑下2017年往期數(shù)據(jù)，手術(shù)收入比往期增長(zhǎng)39.28%的同時(shí)，手術(shù)績(jī)效總額增長(zhǎng)了64.58%，說(shuō)明醫(yī)院在投資方向上逐漸轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配、提高醫(yī)務(wù)人員收入水平方向。

 另外，績(jī)效分配總額增加的同時(shí)，也帶動(dòng)了醫(yī)院手術(shù)收入的增加，醫(yī)務(wù)工作者更愿意投入更大的精力為醫(yī)院作出貢獻(xiàn)，形成個(gè)人和團(tuán)隊(duì)救死扶傷和維護(hù)群眾健康的責(zé)任感和使命感，通過(guò)資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績(jī)效。

 科學(xué)合理的手術(shù)專項(xiàng)績(jī)效核算和分配，能夠使醫(yī)護(hù)人員對(duì)本職工作進(jìn)行客觀、全面的評(píng)價(jià)，促進(jìn)工作質(zhì)量的提升和個(gè)人價(jià)值的實(shí)現(xiàn)?；赗BRVS的手術(shù)績(jī)效管理模式以工作量評(píng)價(jià)為基礎(chǔ)，以醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向，在新醫(yī)改的社會(huì)背景下，為公立醫(yī)院提供了一種新的專項(xiàng)績(jī)效管理模式，建立起一種科學(xué)的管理機(jī)制，能夠有機(jī)的將醫(yī)院使命與階段性的目標(biāo)任務(wù)整合在一起，提高醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理水平。

 S醫(yī)院手術(shù)績(jī)效方案是對(duì)醫(yī)院績(jī)效的合理補(bǔ)充，是一種專項(xiàng)績(jī)效，由于醫(yī)院績(jī)效考慮了成本問(wèn)題，手術(shù)績(jī)效方案中沒(méi)有強(qiáng)調(diào)對(duì)成本的控制要求，若醫(yī)院?jiǎn)为?dú)使用該手術(shù)績(jī)效管理模式，需要補(bǔ)充手術(shù)成本的核算方法。另外，該院手術(shù)績(jī)效方案通過(guò)績(jī)效激勵(lì)醫(yī)師多做手術(shù)，這也為過(guò)度治療埋下了隱患，醫(yī)師依賴于手術(shù)的方式治療有可能會(huì)損害患者的利益，這需要醫(yī)院設(shè)計(jì)出質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)法來(lái)解決這一隱患。 

  RBRVS雖然已 被歐美等好多國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)院使用，但在使用過(guò)程中要注意因時(shí)制宜、因地制宜。

 基于RBRVS的手術(shù)績(jī)效管理模式滿足了政府和民眾對(duì)醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的要求，改變了公立醫(yī)院原有的運(yùn)行模式和管理方法，建立了以“崗位工作量、醫(yī)療質(zhì)量與安全、患者滿意、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)”為核心的績(jī)效分配制度，徹底改變以手術(shù)費(fèi)用、手術(shù)級(jí)別為基礎(chǔ)的分配方法，能夠引導(dǎo)醫(yī)生從事體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展方向和定位的手術(shù)項(xiàng)目，激發(fā)手術(shù)相關(guān)人員的積極性，進(jìn)而能夠提高手術(shù)質(zhì)量和手術(shù)相關(guān)科室運(yùn)行效率，最大限度地利用醫(yī)療資源，提供更多優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益雙贏。隨著RBRVS在公立醫(yī)院績(jī)效管理中的廣泛應(yīng)用，手術(shù)專項(xiàng)管理模式必將在實(shí)踐中進(jìn)一步改進(jìn)與完善。

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