心力衰竭分級診療服務(wù)技術(shù)方案

心力衰竭（心衰）是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和/或功能的異常改變，使心室收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留（肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫）等。心衰死亡率和再住院率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，是心血管病患者住院和死亡的常見原因，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。對心衰患者早期發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確診斷、綜合干預(yù)和長期管理，能夠延緩疾病的進(jìn)展，改善患者的生存質(zhì)量，降低住院率和死亡率。本方案適用于病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)的心衰患者。

一、我國心衰的現(xiàn)狀

2003年流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國成人心衰患病率為0.9%，并隨年齡顯著上升，65-74歲年齡組的心衰患病率為1.3%。心衰患者死亡率和再入院率高，5年死亡率仍接近50%。目前，我國心衰漏診、誤診率較高，治療有待進(jìn)一步規(guī)范。通過推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，為心衰患者提供連續(xù)性診療服務(wù)，對于保障患者健康權(quán)益具有重要意義。

二、心衰分級診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

（一）目標(biāo)。引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)功能定位，充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)服務(wù)作用，規(guī)范心衰患者臨床診療行為，為患者提供連續(xù)性診療服務(wù)，改善心衰患者預(yù)后，減輕家庭和社會負(fù)擔(dān)。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位。

1.三級醫(yī)院。主要提供新發(fā)心衰、急性心衰、疑難危重心衰的診療服務(wù)。收治下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者，對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)；通過醫(yī)聯(lián)體、遠(yuǎn)程醫(yī)療等形式，共同管理心衰患者，為疑難病例提供會診并協(xié)助制訂治療方案，開展心衰診治的質(zhì)控管理。

2.二級醫(yī)院。負(fù)責(zé)病情相對穩(wěn)定的心衰患者的診療服務(wù)，為心衰患者提供規(guī)范的病情評估與監(jiān)測、藥物治療、心臟康復(fù)。對超出自身診療能力的患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)；接收三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性心衰恢復(fù)期患者、重癥心衰病情穩(wěn)定期患者、診斷和治療方案已明確的新發(fā)心衰患者；與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共同管理慢性心衰患者。

鼓勵有條件的二級以上醫(yī)院開展心衰中心建設(shè)，形成心衰疾病診治網(wǎng)絡(luò)體系，為心衰患者提供診斷、治療、康復(fù)、護(hù)理等連續(xù)性診療服務(wù)。

3.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。負(fù)責(zé)心衰防治宣教，高危及疑似患者識別、穩(wěn)定期治療、康復(fù)和長期隨訪。應(yīng)當(dāng)將疑似患者及時(shí)轉(zhuǎn)診到二級以上醫(yī)院，同時(shí)啟動隨訪管理和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。

慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身的功能定位，為終末期心衰患者等提供護(hù)理、安寧療護(hù)等服務(wù)。

（三）分級診療路徑（圖1）。

圖1.心衰分級診療路徑

（四）雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。

1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)至二級以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。

（1）社區(qū)初診或懷疑心衰的患者。

（2）社區(qū)管理的慢性穩(wěn)定性心衰患者病情加重，經(jīng)常規(guī)治療不能緩解，出現(xiàn)以下情況之一，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)至二級以上醫(yī)院救治：

①出現(xiàn)心衰癥狀體征加重，如呼吸困難、水腫加重；

②利鈉肽等心衰生物標(biāo)志物水平明顯升高；

③原有心臟疾病加重，如冠心病患者出現(xiàn)心絞痛加重等；

④出現(xiàn)新的疾病，如肺部感染、電解質(zhì)紊亂、心律失常、腎功能惡化、血栓栓塞等。

（3）診斷明確、病情平穩(wěn)的心衰患者每半年應(yīng)當(dāng)由?？漆t(yī)師進(jìn)行一次全面評估，對治療方案進(jìn)行評估和優(yōu)化。

（4）對具有中醫(yī)藥治療需求的心衰患者，出現(xiàn)以下情況之一的，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診：

①基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能提供心衰中醫(yī)辨證治療服務(wù)時(shí)。

②經(jīng)中醫(yī)辨證治療臨床癥狀控制不佳或出現(xiàn)急性加重者。

2.二級醫(yī)院上轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。

對疑難危重的心衰患者，出現(xiàn)以下任一情況，應(yīng)當(dāng)及時(shí)上轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院救治：

①經(jīng)二級醫(yī)院積極治療后生命體征不穩(wěn)定；

②嚴(yán)重心律失常；

③嚴(yán)重合并癥（如呼吸衰竭、肝腎功能衰竭、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂等）；

④需要進(jìn)一步調(diào)整治療方案；需要有創(chuàng)檢查及治療，包括血運(yùn)重建、心臟手術(shù)、植入心臟復(fù)律除顫器(implantable cardioverter defibrillator, ICD)、心臟再同步治療（Cardiac Resynchronization Therapy, CRT）等；

⑤新發(fā)且需明確病因和治療方案的心衰患者。

3.三級醫(yī)院下轉(zhuǎn)至二級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。

（1）急性心衰恢復(fù)期，血流動力學(xué)平穩(wěn)并啟動慢性心衰的治療方案。

（2）診斷和治療方案已明確的慢性心衰患者，需要調(diào)整用藥劑量和監(jiān)測病情。

4.二級以上醫(yī)院轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。

（1）診斷明確、治療方案確定、合并癥控制良好的心衰穩(wěn)定期患者及終末期心衰患者(安寧療護(hù))。

（2）診斷明確，已確定中醫(yī)辨證治療方案，病情穩(wěn)定的患者。

三、心衰患者的篩查、診斷、評估

（一）心衰的篩查。

1.重點(diǎn)人群篩查：具有心衰高危因素的患者，如合并有高血壓、冠心病、糖尿病、肥胖、代謝綜合征，有使用心臟毒性藥物史、酗酒史、風(fēng)濕熱史，心肌病家族史等，以及已有心臟結(jié)構(gòu)改變的心血管疾病患者，如左心室肥厚、陳舊性心肌梗死、無癥狀心臟瓣膜病等。

2.篩查內(nèi)容：應(yīng)當(dāng)注意有無心衰的癥狀和體征，主要表現(xiàn)為運(yùn)動耐量下降（呼吸困難、疲乏）和液體潴留（肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫）。注意有無心電圖和胸片的異常，對疑似心衰的患者使用利鈉肽和胸片進(jìn)行篩查，必要時(shí)行超聲心動圖明確有無心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變。

（二）心衰診斷和評估。

心衰的診斷和評估依賴于病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、心臟影像學(xué)檢查和功能檢查。

1.病史采集。

（1）現(xiàn)病史：發(fā)病時(shí)間，癥狀及治療情況。重點(diǎn)詢問有無呼吸困難、疲乏、運(yùn)動耐量下降、水腫等，以及癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、程度、誘因、加重緩解的因素；是否有其他伴隨癥狀。

（2）既往史：有無心臟基礎(chǔ)疾病、心血管危險(xiǎn)因素、合并疾病、全身性疾病、近期病毒感染或呼吸道感染史、胸部放射治療等病史。

（3）個(gè)人史：是否有吸煙、酗酒、心臟毒性藥物（如某些抗腫瘤藥）使用史、吸毒史。

（4）家族史：詢問心衰、心肌病、猝死等家族史。

（5）社會心理因素：了解家庭、工作、個(gè)人心理、文化程度等。

2.體格檢查。

應(yīng)當(dāng)進(jìn)行全面查體，重點(diǎn)檢查生命體征（血壓、心率、呼吸頻率）、心臟檢查（注意心界、心尖搏動、心率、心律、心音、第三心音、P2亢進(jìn)、心臟雜音）、肺部檢查（呼吸音、干濕啰音、胸水）、容量負(fù)荷（頸靜脈充盈及肝頸靜脈回流征、肝臟大小、水腫、體重）。

3.輔助檢查。根據(jù)患者病情需要及醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，科學(xué)選擇相應(yīng)的檢查項(xiàng)目，分為基本項(xiàng)目和選擇項(xiàng)目。

（1）基本項(xiàng)目：包括血尿常規(guī)、血電解質(zhì)、血糖、糖化血紅蛋白、腎功能、肝功能、血脂、甲狀腺功能、血漿利鈉肽（BNP 或NT-proBNP）、胸片、心電圖、超聲心動圖。

（2）選擇項(xiàng)目：為明確病因和病情評估而進(jìn)行的特殊檢查，包括心肌損傷標(biāo)記物（如肌鈣蛋白）、D-二聚體、血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力、心臟核磁共振、冠狀動脈造影或冠狀動脈CT造影、動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓檢測、負(fù)荷超聲心動圖或經(jīng)食道超聲心動圖、核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代謝顯像、6分鐘步行試驗(yàn)、心肺運(yùn)動試驗(yàn)、有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查及心臟右心導(dǎo)管檢查、心肌活檢、生活質(zhì)量評分等。

4.慢性心衰的分類、分級、診斷標(biāo)準(zhǔn)、診斷流程。

（1）心衰的分類。根據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）水平，將心衰分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（heart failure with reduced ejection fractions，HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（heart failure with preserved ejection fractions，HFpEF）和射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（heart failure with midrange EF, HFmrEF），其診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1。根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間、速度，將心衰分為慢性心衰和急性心衰。多數(shù)急性心衰患者經(jīng)住院治療后癥狀部分緩解或轉(zhuǎn)入慢性心衰，而慢性心衰患者常因急性加重而需要住院治療。

表1 心衰的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)

注：利鈉肽水平升高指BNP＞35 pg/ml和/或NT-proBNP＞125 pg/ml。

（2）心功能分級。紐約心臟學(xué)會（New York heart association, NYHA）的心功能分級是常用的心功能評估方法（表2）。6分鐘步行試驗(yàn)可用于評估患者的運(yùn)動耐量。6分鐘步行距離小于150米為重度心衰，150-450米為中度心衰，大于450米為輕度心衰。

表2 NYHA心功能分級

（3）慢性心衰的診斷流程及內(nèi)容：診斷內(nèi)容包括心衰的分類、病因、誘因、心功能分級、分期、嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、合并癥。

（三）合并癥評估（二級以上醫(yī)院完成）。

常見合并癥包括心血管疾病(冠心病、房顫/房撲、心臟瓣膜病變、高血壓、血脂異常、腦血管疾病)和非心血管疾病（慢性肺疾病、糖尿病、慢性腎臟病、貧血、缺鐵、甲狀腺功能異常、睡眠呼吸障礙、高尿酸血癥、痛風(fēng)），需要盡早識別并診斷和評估，判斷其與心衰預(yù)后的相關(guān)性，進(jìn)行合理轉(zhuǎn)診或遵循相關(guān)指南進(jìn)行治療。

圖2. 慢性心衰的診斷流程

（引自中國心力衰竭診斷和治療指南,2018,中華心血管病雜志,2018,46(10):760-790） 

四、慢性心衰的治療

（一）治療目標(biāo)。改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量，減少再住院次數(shù)，降低疾病死亡率。

（二）一般治療。

1.去除誘發(fā)因素。包括各種感染（尤其上呼吸道和肺部感染）、肺栓塞、心律失常、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害、過量攝鹽、過度靜脈補(bǔ)液以及應(yīng)用損害心肌或心功能的藥物等，應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理或糾正。

2.生活方式干預(yù)。

（1）限鈉：心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重的患者，要限制鈉攝入＜2克/天。限鈉（＜3 g/d)對控制心功能Ⅲ～Ⅳ級心衰患者的淤血癥狀和體征有幫助。一般不主張嚴(yán)格限制鈉攝入和對輕度或穩(wěn)定期心衰患者限鈉。

（2）限水：嚴(yán)重心衰患者液體攝入量限制在1.5～2.0升/天，有助于減輕癥狀。嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉＜130 mmol/L）患者液體攝入量應(yīng)當(dāng)＜2升/天。

（3）營養(yǎng)和飲食：宜低脂飲食。嚴(yán)重心衰伴明顯消瘦（心臟惡病質(zhì)）者，應(yīng)當(dāng)給予營養(yǎng)支持。

（4）戒煙、限酒。對懷疑有酒精性心肌病的患者應(yīng)當(dāng)戒酒。

（5）休息和適度運(yùn)動。

3.氧療。適用于低氧血癥患者，指端血氧飽和度（SaO2）＜90%的患者應(yīng)當(dāng)盡早采用氧療。

4.心理和精神治療。關(guān)注心衰患者心理狀態(tài)，給予心理指導(dǎo)和干預(yù)。

5.運(yùn)動康復(fù)治療。推薦穩(wěn)定的慢性心衰患者進(jìn)行有規(guī)律的有氧運(yùn)動。

（三）藥物和介入治療。根據(jù)患者的分類，給予相應(yīng)的藥物和介入治療方案。

1.慢性射血分?jǐn)?shù)下降的心衰（HFrEF）的治療。

初診HFrEF患者的治療流程見圖3。應(yīng)當(dāng)根據(jù)用藥指征(表3)合理選擇藥物及劑量，以使患者最大獲益，治療中應(yīng)當(dāng)注意監(jiān)測患者癥狀、體征、腎功能和電解質(zhì)等。

（1）藥物治療：

①利尿劑：襻利尿劑、噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑、血管加壓素V2受體拮抗劑；

②腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；

③β受體阻滯劑：琥珀酸美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛、酒石酸美托洛爾；

④醛固酮受體拮抗劑：安體舒通、依普利酮；

⑤If通道抑制劑：伊伐布雷定；

⑥洋地黃類藥物；

⑦中醫(yī)中藥治療；

⑧其他藥物：硝酸酯類、曲美他嗪、輔酶Q10等。

注：HFrEF：射血分?jǐn)?shù)降低的心衰，NYHA：紐約心臟協(xié)會，ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，ARB：血管緊張素受體拮抗劑，eGFR：估算的腎小球?yàn)V過率，ARNI：血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)，LBBB：左束支傳導(dǎo)阻滯，CRT：心臟再同步治療，CRT-D：具有心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫功能的CRT，ICD：植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器。

圖3慢性HFrEF患者的治療流程

表3  慢性HFrEF患者藥物治療推薦

（引自中國心力衰竭診斷和治療指南,2018,中華心血管病雜志,2018,46(10):760-790）

（2）心臟植入型電子器械治療。

心臟再同步治療（Cardiac Resynchronization Therapy,CRT），用于糾正心衰患者的心臟失同步，包括雙心室起搏和希氏束起搏。植入式心臟復(fù)律除顫器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)，用于心臟性猝死的一級或二級預(yù)防。

2.慢性射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）治療。對于有癥狀的HFpEF患者治療主要針對癥狀、心血管基礎(chǔ)疾病和并存疾病、心血管疾病危險(xiǎn)因素，采取綜合性治療手段。

（1）利尿劑；

（2）醛固酮受體拮抗劑；

（3）高血壓：使血壓控制至130/80mmHg以下，優(yōu)選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑；

（4）冠心?。航?jīng)規(guī)范的藥物治療后仍有心絞痛癥狀或存在心肌缺血，應(yīng)考慮行冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù)；

（5）房顫：預(yù)防血栓栓塞、節(jié)律、室率控制；

（6）糖尿?。嚎刂蒲?。

五、急性心衰的治療

包括新發(fā)心衰和慢性心衰急性失代償。急性心衰病情危重，常危及生命，需要緊急入院并進(jìn)行救治，盡量縮短明確診斷、開始治療的時(shí)間。

（一）治療原則和目標(biāo)。維持循環(huán)和呼吸功能，糾正急性心衰病因和誘因。改善急性心衰癥狀，保護(hù)臟器功能，改善生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后。

（二）治療。

1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。及時(shí)識別并轉(zhuǎn)診急性心衰患者，并在轉(zhuǎn)診過程中給予初始無創(chuàng)監(jiān)測評估（包括血氧飽和度、血壓、呼吸及持續(xù)心電監(jiān)測）和基本治療、生命支持。

2.二級以上醫(yī)院。

（1）急性心衰患者需入住心衰病房，進(jìn)行全面的臨床評估、無創(chuàng)監(jiān)測和必要的有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測；

（2）一般處理：吸氧、鎮(zhèn)靜；

（3）利尿劑：靜脈使用襻利尿劑、血管加壓素V2受體拮抗劑；

（4）血管擴(kuò)張藥物：硝酸酯類、硝普鈉、重組人利鈉肽、α受體拮抗劑；

（5）正性肌力藥物：多巴酚丁胺、多巴胺、磷酸二酯酶抑制劑、鈣離子增敏劑、洋地黃類；

（6）血管收縮藥物：多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素；

（7）迅速識別威脅生命的臨床情況或誘因（急性冠脈綜合癥、高血壓急癥、心律失常、急性機(jī)械并發(fā)癥、急性肺栓塞），并給予針對性治療；

（8）抗凝治療：肝素類、華法林、新型口服抗凝藥；

（9）呼吸和循環(huán)支持：重癥患者需要行主動脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic ballon pump，IABP）、無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、氣道插管和人工機(jī)械通氣、超濾、腎臟替代治療、體外膜肺氧合裝置（ECMO）、心室輔助裝置。主要在有經(jīng)驗(yàn)的三級醫(yī)院開展，要嚴(yán)格評估適應(yīng)證和禁忌證。

（10）病情緩解后可轉(zhuǎn)至二級醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)的慢性心衰的治療和長期的隨訪管理。

（三）急性心衰的治療流程（圖4）。

圖4.急性心衰治療流程

（引自中國心力衰竭診斷和治療指南,2018,中華心血管病雜志,2018,46(10):760-790）

注：①“干暖”：最輕的狀態(tài)，機(jī)體容量狀態(tài)和外周組織灌注尚可，只要調(diào)整口服藥物即可。②“干冷”：機(jī)體處于低血容量狀態(tài)、出現(xiàn)外周組織低灌注，首先適當(dāng)擴(kuò)容，如低灌注仍無法糾正可給予正性肌力藥物。③“濕暖”：分為血管型和心臟型兩種，前者由于液體血管內(nèi)再分布引起，高血壓為主要表現(xiàn)，首選血管擴(kuò)張劑，其次為利尿劑；后者由于液體潴留引起，淤血為主要表現(xiàn)，首選利尿劑，其次為血管擴(kuò)張劑，如利尿劑抵抗可行超濾治療。④“濕冷”：最危重的狀態(tài)，提示機(jī)體容量負(fù)荷重且外周組織灌注差，如收縮壓≥90 mmHg，則給予血管擴(kuò)張劑、利尿劑，若治療效果欠佳可考慮使用正性肌力藥物；如收縮壓＜90 mmHg，則首選正性肌力藥物，若無效可考慮使用血管收縮劑，當(dāng)?shù)凸嘧⒓m正后再使用利尿劑。對藥物治療無反應(yīng)的患者，可行機(jī)械循環(huán)支持治療。

六、心衰的中醫(yī)辨證論治

遵循中醫(yī)藥“四診合參”的原則，采集患者的病史、癥狀與體征、舌脈診等信息，綜合評估患者病情，參照國家中醫(yī)藥局印發(fā)的《心衰?。孕牧λソ撸┲嗅t(yī)診療方案（2017年版）》，把握心衰基本病機(jī)進(jìn)行中醫(yī)辨證治療。

（一）中藥辨證論治。

1.慢性心衰

（1）氣虛血瘀證

治法：益氣活血

推薦方藥：保元湯合血府逐瘀湯加減。

（2）氣陰兩虛血瘀證

治法：益氣養(yǎng)陰、活血化瘀

推薦方藥：生脈散合血府逐瘀湯加減。

（3）陽氣虧虛血瘀證

治法：溫陽益氣、活血化瘀、

推薦方藥：真武湯合血府逐瘀湯加減。

2.急性心衰

（1）陽虛水泛證

治法：溫陽利水，瀉肺平喘

推薦方藥：真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。

（2）陽虛喘脫證

治法：回陽固脫

推薦方藥：參附龍牡湯加味。

（3）痰濁壅肺證

治法：宣肺化痰，蠲飲平喘

推薦方藥：三子養(yǎng)親湯合真武湯加減。

（二）其他中醫(yī)特色療法。

1.中藥泡洗技術(shù)

2.灸法

3.穴位貼敷

七、心衰患者的管理

心衰患者需要多學(xué)科合作的全程管理，涉及院前、院中、院后多個(gè)環(huán)節(jié)，包括急性期的救治、慢性心衰規(guī)范化治療的啟動和優(yōu)化、合并癥的診治、長期隨訪、運(yùn)動康復(fù)、生活方式干預(yù)、健康教育、患者自我管理、精神心理支持、社會支持等。

（一）心衰管理目的?？刂菩乃グl(fā)作次數(shù)，改善臨床狀態(tài)，減少再住院，降低死亡率。

（二）患者管理。

1.成立心衰管理團(tuán)隊(duì)：由心臟專科醫(yī)師、全科醫(yī)生、護(hù)士、藥師、心理及康復(fù)治療師、營養(yǎng)師等組成。

2.建立心衰隨訪制度及醫(yī)療健康檔案。

3.根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)分層制定出院計(jì)劃和隨訪方案。在二級以上醫(yī)院出院的心衰患者隨訪安排流程見圖5，包括出院前進(jìn)行評估和門診隨訪管理中的再評估。心衰住院患者出院后2～3個(gè)月內(nèi)死亡率和再住院率高達(dá)15%和30%，稱為心衰的“易損期”。降低易損期不良事件的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是優(yōu)化慢性心衰的治療，應(yīng)適當(dāng)增加隨訪頻率至2周1次，病情穩(wěn)定后改為1～2月1次。根據(jù)實(shí)際情況采取門診就診隨訪、社區(qū)上門隨訪、電話隨訪等方式隨訪。

 圖5出院心衰患者的隨訪流程

4.隨訪內(nèi)容。

（1）監(jiān)測癥狀、心功能分級、血壓、心率、心律、體重、肝腎功能和電解質(zhì)；

（2）神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑是否達(dá)到治療的最大耐受劑量或目標(biāo)劑量；

（3）調(diào)整利尿劑及洋地黃的劑量；

（4）經(jīng)過3～6個(gè)月優(yōu)化的藥物治療后，是否有ICD和CRT的指征；

（5）治療原發(fā)病及合并癥；

（6）評估治療依從性和藥物不良反應(yīng)；

（7）必要時(shí)行生物標(biāo)志物（如BNP或NT-proBNP）、胸片、超聲心動圖、動態(tài)心電圖等，通常在規(guī)范化治療3月后、臨床狀況發(fā)生變化、每6個(gè)月一次的病情評估時(shí)進(jìn)行；

（8）患者心理狀態(tài)的評估（建議使用心理評估量表）。

5.患者教育。

（1）提高患者的依從性和自我管理能力；

（2）了解心衰的基礎(chǔ)知識、飲食指導(dǎo)、生活方式、監(jiān)測體重、出入量、血壓、心率、血脂、血糖、腎功能、電解質(zhì)、隨訪安排、用藥情況指導(dǎo)、癥狀自我評估及處理、運(yùn)動康復(fù)指導(dǎo)、心理和精神指導(dǎo)、預(yù)防感染、家庭成員心肺復(fù)蘇訓(xùn)練等。

（3）了解心衰中醫(yī)防治的基本知識。

6.自我管理指標(biāo)。

（1）NYHA心功能分級知曉率；

（2）心衰的常見誘因及如何防范知曉率；

（3）血壓、心率的測量方法知曉率；

（4）體重監(jiān)測及容量負(fù)荷管理目標(biāo)知曉率；

（5）指南推薦藥物的治療作用及副作用知曉率；

（6）常見合并癥的管理知曉率；

（7）患者就醫(yī)依從性、醫(yī)囑執(zhí)行率。

7.安寧療護(hù)。針對終末期心衰患者提供姑息治療和臨終關(guān)懷，為患者提供情緒和精神支持。

8.心衰專病醫(yī)生或心血管?？漆t(yī)生應(yīng)當(dāng)與患者定期進(jìn)行病情的討論，評估當(dāng)前的治療方案和預(yù)后，制訂后續(xù)治療方案。病情穩(wěn)定、治療方案明確的慢性心衰患者可在社區(qū)或基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨訪管理。

（三）中醫(yī)健康管理。

1.中醫(yī)健康狀態(tài)評估，體質(zhì)辨識或辨證。

2.生活質(zhì)量測評。

3.運(yùn)動調(diào)養(yǎng)：指導(dǎo)患者選擇個(gè)性化運(yùn)動方式（如散步、導(dǎo)引、太極拳、八段錦、五禽戲等），合理控制運(yùn)動量、運(yùn)動時(shí)間和運(yùn)動頻率。

4.生活指導(dǎo)：慎起居、適寒溫、節(jié)飲食、勿過勞。

5.辨證施膳：根據(jù)證候分型、體質(zhì)辨識和食物性味歸經(jīng)等綜合評估給予膳食指導(dǎo)。

6.情志調(diào)理。

八、心衰的預(yù)防

對患者進(jìn)行臨床評估以識別心衰危險(xiǎn)因素，通過控制心衰危險(xiǎn)因素、治療無癥狀的左心室收縮功能異常等，有助于延緩或預(yù)防心衰的發(fā)生。

（一）對心衰危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)。

1．控制血壓。

2．防治血脂異常。

3．積極治療糖尿病。

4．生活方式干預(yù)，戒煙限酒、避免體重超重。

5．積極參加體育鍛煉。

6．高危人群（高血壓、糖尿病等患者）中行利鈉肽篩查。

（二）對無癥狀性左心室收縮功能障礙患者進(jìn)行干預(yù)。

使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑，對于不能耐受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的患者，推薦血管緊張素受體拮抗劑。

（三）對心衰患者的基礎(chǔ)疾病，采用中醫(yī)藥方法進(jìn)行干預(yù)。

九、心衰患者管理質(zhì)控指標(biāo)

（一）二級以上醫(yī)院心衰患者管理質(zhì)控指標(biāo)。

1.超聲心動圖診斷使用率、生物標(biāo)志物（如BNP或NT-ProBNP等）診斷使用率。

2.出院前HFrEF 患者中ACEI/ARB/ARNI使用率、β受體阻滯劑使用率、醛固酮受體拮抗劑合理使用情況。

3.院內(nèi)死亡率、出院后30天死亡率、30天再入院率、1年再入院率、1年死亡率。

4. 制定出院后隨訪計(jì)劃、出院后1周電話隨訪率、門診隨訪率（1月、3月、6月、9月、1年）。

5.HFrEF 患者ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑達(dá)標(biāo)率。

（二）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)心衰患者管理質(zhì)控指標(biāo)。

1.HFrEF 患者中ACEI/ARB/ARNI使用率、β受體阻滯劑使用率、有適應(yīng)證患者中醛固酮受體拮抗劑使用率。

2.心衰患者自我管理宣教率。

3.高危及疑似心衰患者的轉(zhuǎn)出率。

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