心力衰竭分級診療重點任務及服務流程圖
一、建立心力衰竭患者分級診療健康檔案
根據心力衰竭(心衰)患病率、發(fā)病率、就診率和分級診療技術方案,確定適合分級診療服務模式的患者數量,評估病情和基本情況。加強信息系統(tǒng)建設,為適合分級診療患者建立聯通二級以上醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的電子健康檔案(含心力衰竭專病信息)。
二、明確不同級別醫(yī)療機構的功能定位
基層醫(yī)療衛(wèi)生機構負責為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者提供治療、康復、護理服務。按照疾病診療指南、規(guī)范,結合上級醫(yī)院已制定的疾病診療方案進行規(guī)范診治,監(jiān)督患者治療的依從性;建立健康檔案和專病檔案,做好信息報告工作;實施患者基本治療、康復治療、隨訪及定期體檢;開展健康教育,指導患者自我健康管理;實施雙向轉診。 二級以上醫(yī)院負責心衰患者的臨床診斷,按照疾病診療指南及相關規(guī)范制定個體化、規(guī)范化的治療方案;實施患者年度??企w檢和基礎心臟病、合并癥的評估;指導實施雙向轉診;定期對下級醫(yī)療機構的醫(yī)療質量進行評估。其中,二級醫(yī)院負責急癥和重癥患者的救治,穩(wěn)定患者病情,根據自身技術能力提供診療服務或轉診,對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行技術指導和業(yè)務培訓;三級醫(yī)院負責新發(fā)心衰、急性心衰、疑難危重患者的救治,對下級醫(yī)療機構進行技術指導和業(yè)務培訓。
三、利用醫(yī)聯體創(chuàng)新服務模式
以患者需求為導向,探索建立三級醫(yī)院心血管??漆t(yī)生和??谱o士、二級醫(yī)院心血管病專科醫(yī)師(含相關專業(yè)中醫(yī)類醫(yī)師,下同)和專科護士、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全科醫(yī)生(含中醫(yī)類醫(yī)師,下同)和社區(qū)護士協同服務模式。將二級以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、專科與全科、健康管理與疾病診療服務緊密結合,發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病預防、診療、健康管理等方面的作用。有條件的試點地區(qū),可吸收臨床營養(yǎng)師、康復治療師、臨床藥師、心理咨詢師等人員參與服務。全科醫(yī)生將公共衛(wèi)生服務與日常醫(yī)療服務相結合,以患者為中心,與??漆t(yī)師、其他相關人員共同提供綜合、連續(xù)、動態(tài)的健康管理、疾病診療等服務。
四、明確心力衰竭分級診療服務流程
(一)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務流程。為病情穩(wěn)定的患者提供服務(見圖1)。
簽約服務流程:接診患者并進行初步診斷→在診療能力范圍內的,為患者制定治療方案→判斷是否能夠納入分級診療服務→對可以納入分級診療服務的,經患者知情同意后→建立專病檔案→開展日常治療、體檢、健康管理。
上轉患者流程:全科醫(yī)生判斷患者符合轉診標準→轉診前與患者和/或家屬充分溝通→根據患者病情確定上轉醫(yī)院層級→聯系二級以上醫(yī)院→二級以上醫(yī)院專科醫(yī)師確定患者確需上轉→全科醫(yī)生開具轉診單、通過信息平臺與上轉醫(yī)院共享患者相關信息→將患者上轉至二級以上醫(yī)院。
(二)二級以上醫(yī)院服務流程。為病情不穩(wěn)定、疑難危重的心衰患者提供服務(見圖2)。
初診患者流程:接診患者并進行診斷→制定治療方案→給患者積極治療→患者病情穩(wěn)定,判斷是否能夠納入分級診療服務→可以納入分級診療服務的患者轉至基層就診→定期派專科醫(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構巡診、出診,對分級診療服務質量進行評估。
接診上轉患者及下轉流程:接診患者并進行診斷→制定治療方案→患者經治療穩(wěn)定、符合下轉標準→轉診前與患者和/或家屬充分溝通→聯系基層醫(yī)療衛(wèi)生機構→??漆t(yī)生開具轉診單、通過信息平臺與下轉醫(yī)院共享患者相關信息→將患者下轉至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。
官方微信公眾號:子賢醫(yī)管
官方微博:河南子賢醫(yī)管