自去年至今，中華護(hù)理學(xué)會先后發(fā)布實施19項團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，對臨床護(hù)理的多個領(lǐng)域提供了指導(dǎo)意見。為讓護(hù)理同仁更好地理解、使用團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，我們特邀權(quán)威專家對部分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行解讀?！?
國際癌癥研究所最新發(fā)布的全球癌癥統(tǒng)計報告顯示，2020年，我國癌癥新發(fā)病例高達(dá)457萬例，占全球新發(fā)病例的23.7%?；煛⑹中g(shù)、放療是惡性腫瘤綜合治療的三大主要治療方式。
絕大多數(shù)化療藥物應(yīng)用途徑為靜脈輸注?；熕幬飶难軡B漏到周圍組織，或給藥時意外注射到組織內(nèi)，即化療藥物外滲，會引起人體組織損傷、糜爛、壞死，甚至肢體功能受損，形成永久性損傷，嚴(yán)重者需要外科清創(chuàng)或皮瓣移植治療。
據(jù)報道，化療發(fā)皰劑外滲，經(jīng)外周靜脈輸注的發(fā)生率為0.1%～6.0%，經(jīng)中心靜脈輸注的發(fā)生率為0.26%～4.7%。盡管經(jīng)報道的化療藥物外滲的發(fā)生率不高，但由于發(fā)皰劑、刺激劑是常用化療藥物，且多數(shù)患者須進(jìn)行多個療程的化療，因此在整個治療進(jìn)程中仍存在化療藥物外滲風(fēng)險。
目前較為公認(rèn)的化療外滲預(yù)防和處理措施包括：合理使用藥物，注意使用順序；合理選擇靜脈通路，有計劃選擇化療藥物輸注血管；護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)，制訂系統(tǒng)化的操作流程以及外滲管理的標(biāo)準(zhǔn)化程序；患者教育，告知患者化療藥物外滲風(fēng)險，及出現(xiàn)外滲的表現(xiàn)及處理措施。
2018年12月，經(jīng)中華護(hù)理學(xué)會批準(zhǔn)，由復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院牽頭，聯(lián)合全國8所醫(yī)院共同起草的《化療藥物外滲預(yù)防及處理》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，旨在進(jìn)一步規(guī)范化療藥物外滲預(yù)防和處理措施，減少化療藥物外滲的發(fā)生，減輕化療藥物外滲損傷，改善患者的生活質(zhì)量。該標(biāo)準(zhǔn)于2019年11月10日由中華護(hù)理學(xué)會批準(zhǔn)正式發(fā)布，自2020年1月1日起實施。
團(tuán)標(biāo)為外滲預(yù)防和處理帶來基本遵循
標(biāo)準(zhǔn)從評估、識別、處理等方面，提出化療藥物外滲預(yù)防及處理必須執(zhí)行的基本要求。其中包括：評估和識別化療藥物外滲的危險因素，采取相應(yīng)的預(yù)防措施；根據(jù)化療藥物性質(zhì)、化療方案、患者血管條件等，選擇合適的血管通路及工具；在化療藥物輸注過程中，定時評估血管通路裝置是否通暢，并觀察患者有無發(fā)生外滲的癥狀和體征；告知患者出現(xiàn)疼痛、發(fā)紅、腫脹、燒灼感、輸液不暢等異常情況時，要報告醫(yī)護(hù)人員；出現(xiàn)化療藥物外滲時，應(yīng)及時處理、記錄、上報等。
標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范了經(jīng)外周靜脈導(dǎo)管（PVC）給藥的預(yù)防措施。使用PVC進(jìn)行化療藥物輸注時，宜選擇前臂粗、直、有彈性的靜脈，且同一靜脈在24小時內(nèi)不應(yīng)重復(fù)穿刺。標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)，輸注化療藥物時不應(yīng)使用一次性靜脈輸液鋼針。在導(dǎo)管固定方面，宜使用透明無菌敷料固定。在靜脈輸注化療藥物前，看到靜脈回血后方可給藥。使用PVC輸注發(fā)皰性化療藥物時，在靜脈推注2～5毫升藥液或每輸注5～10分鐘后，宜評估并確認(rèn)靜脈回血；總的輸注時間應(yīng)＜60分鐘；為避免加壓加重化療藥物外滲，不應(yīng)使用輸液泵輸注化療藥物；患兒不應(yīng)選擇頭皮靜脈進(jìn)行化療。
標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范了經(jīng)中心血管通路裝置（CVAD）給藥的預(yù)防措施。輸注發(fā)皰性藥物時間＞60分鐘或使用便攜式輸注泵給藥時，宜選擇CVAD；給藥前，應(yīng)通過抽回血及推注生理鹽水確認(rèn)CVAD通暢；通過輸液港（PORT）給藥時，應(yīng)確保無損傷針固定在港體內(nèi)；輸注過程中應(yīng)定時觀察穿刺區(qū)域有無液體滲出、發(fā)紅、腫脹等，及時發(fā)現(xiàn)化療藥物外滲的情況。
標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范了化療藥物外滲的處理措施。包括導(dǎo)管處置、外滲情況的評估、局部封閉、外敷、觀察、記錄等方面。
標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)，當(dāng)發(fā)生化療藥物外滲時，應(yīng)立即停止輸液，保留血管通路裝置。同時，應(yīng)使用注射器回抽靜脈通路中的殘余藥液，拔除PVC或PORT無損傷針。懷疑深部組織發(fā)生中心靜脈化療藥物外滲時，應(yīng)遵醫(yī)囑行X線檢查，確定導(dǎo)管尖端位置。應(yīng)評估腫脹范圍及外滲液體量，確認(rèn)外滲邊界并標(biāo)記；觀察外滲區(qū)域的皮膚顏色、溫度、關(guān)節(jié)活動和外滲遠(yuǎn)端組織的血運情況。
發(fā)皰性藥物外滲時，應(yīng)遵醫(yī)囑進(jìn)行局部封閉，封閉時應(yīng)避免損傷CVAD。根據(jù)外滲藥物的種類，遵醫(yī)囑可使用相應(yīng)的解毒劑和治療藥物?；熕幬锿鉂B發(fā)生24～48小時，宜給予干冷敷或冰敷，每次15～20分鐘，每天≥4次；奧沙利鉑、植物堿類化療藥物外滲可給予干熱敷，對于成人不宜超過50℃～60℃，對于患兒不宜超過42℃。同時，應(yīng)抬高患肢，避免局部受壓。局部腫脹明顯時，可給予50%硫酸鎂、如意金黃散等濕敷。發(fā)生化療藥物外滲，還應(yīng)記錄癥狀和體征，外滲發(fā)生時間、部位、范圍、局部皮膚情況、輸液工具、外滲藥物名稱、濃度和劑量、處理措施。
標(biāo)準(zhǔn)制定的臺前幕后
分歧是怎么解決的
標(biāo)準(zhǔn)在整合國內(nèi)外臨床實踐指南及最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合國內(nèi)8所醫(yī)院10名護(hù)理及藥學(xué)專家，經(jīng)過4輪專家共識會議形成初稿，并由全國30家醫(yī)院的60名專家完成函詢，經(jīng)多次修訂完善，最后經(jīng)中華護(hù)理學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)委員會審核通過，最終形成該標(biāo)準(zhǔn)。
在標(biāo)準(zhǔn)起草過程中，對于有分歧的問題，專家組按照科學(xué)性、實用性、可行性原則進(jìn)行調(diào)整。
如，關(guān)于輸注發(fā)泡劑化療藥物時，根據(jù)最新靜脈輸液指南，輸注發(fā)皰性藥物時間＞60分鐘或使用便攜式輸注泵給藥時，推薦使用中心靜脈導(dǎo)管。因此專家提出“應(yīng)使用中心血管通路裝置（CVAD）”，方能有效預(yù)防發(fā)泡劑外滲。經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)起草專家組討論，考慮到國內(nèi)各地醫(yī)療水平的差距，可能無法做到發(fā)泡劑必須使用CVAD，因此調(diào)整為“輸注發(fā)皰性藥物時間＞60分鐘或使用便攜式輸注泵給藥時，宜選擇CVAD?！?
未來還應(yīng)關(guān)注什么
下一步還應(yīng)促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)在臨床中的推廣和落實，加強(qiáng)化療藥物外滲相關(guān)知識和操作培訓(xùn)及質(zhì)量監(jiān)管與評價。
建議加大對化療藥物外滲預(yù)防理念的宣傳力度，加強(qiáng)對基層醫(yī)院的培訓(xùn)；大力推進(jìn)化療藥物鋼針零容忍標(biāo)準(zhǔn)的實施；進(jìn)一步加強(qiáng)化療患者及家屬對化療藥物外滲預(yù)防的健康教育，做好化療前血管通路的評估和選擇，提高化療患者中心靜脈置管率；加強(qiáng)化療給藥過程中的巡視，盡早識別化療外滲的相關(guān)癥狀和體征，正確處理；積極完善化療藥物外滲不良事件上報制度，鼓勵及時上報，實現(xiàn)化療藥物外滲預(yù)防和處理的有效管理。
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